PAIN CHART

HOSP. NO:                                날짜 :       년     월    일

성  명 :                                   성별 :

나  이 :                                   생년월일 :

교육 :(초졸, 중졸, 고졸, 대졸)

결혼 :(기혼, 미혼)

전화번호:                                  휴대폰번호:

주 소:

1. Pain location

facial, occiput, neck,  ear,  jaw,  shoulder,  arm,

back(upper, middle, lower),  pelvic,  buttock,  groin,

other:

* Location of pain(Shade in the painful areas on the diagram below)

2. Primary cause for pain

▶ ACCIDENTS

Motor vehicle                               Fall

Lifting                                      Other accidents

Twisting/Moving wrong                     Being assaulted

▶ ILLNESSES

Sudden illness                            Chronic illness

Repetitive strain                         Other known cause:

Unknown cause:

3. Duration of Pain

년 ______ 개월

( Aggravation: _______년 _______개월)

4. Associated illness & PHx

5. 동통의 유발요인

구부릴 때                                   물리치료시

젖힐 때                                     약 먹을 때

자세를 바꿀 때                              목욕/샤워

쉴 때                                       들   때

잘 때                                       운전할 때

누울 때                                     성행위할 때

앉을 때                                     운동할 때

서있을 때                                   일할 때

걸어갈 때   Short distance walking:

Long distance walking:

Up-hill walking:

Down-hill walking:

6. 직업상태

1) 직업의 유형

□ 노동직(운전수, 노무자, 유모)              □ 세일즈맨

□ 사무직(비서, 접수원(회사,은행))           □ 주부

□ 전문직(의사, 변호사, 교수, 간호사)        □ 관리인

□ 공무원(경찰, 소방관)

□ 기술노동직(목수, 배관공, 전기기사)

2) 현재 직업유지 ----- (YES , NO )

7. Nature of Pain

superficial	deep	joints	bones	muscles
skin	sharp	stabbing	shooting	radiating
electric	tingle	pins and needles	numbness	dull
pressure	tight	throbbing

Other :

8. Radiologic Finding

9. 동통의 강도(치료전)

가) 현재 동통의 강도

0      1      2      3      4      5      6      7      8      9      10

|       |      |       |      |       |      |      |       |       |        |

동통 없음                                                                                   동통이 가장 심함

나) 가장 적게 아플 때의 정도

0      1      2      3      4      5      6      7      8      9      10

|       |      |       |      |       |      |      |       |       |        |

동통 없음                                                                                   동통이 가장 심함

다) 가장 많이 아플 때의 정도

0      1      2      3      4      5      6      7      8      9      10

|       |      |       |      |       |      |      |       |       |        |

동통 없음                                                                                   동통이 가장 심함

라) 평균적으로 아플 때의 정도

0      1      2      3      4      5      6      7      8      9      10

|       |      |       |      |       |      |      |       |       |        |

동통 없음                                                                                   동통이 가장 심함

10. 기타 신체 상황

가) 운동 기능

나) 소변 기능

다) 배변(장운동) 기능

라) 성기능

11. 동통으로 인한 활동 장애

가) 일반활동

0      1      2      3      4      5      6      7      8      9      10

|       |      |       |      |       |      |      |       |       |        |

전혀 지장 없음                                                                               완전히 지장 받음

나) 기분

0      1      2      3      4      5      6      7      8      9      10

|       |      |       |      |       |      |      |       |       |        |

전혀 지장 없음                                                                               완전히 지장 받음

다) 보행능력

0      1      2      3      4      5      6      7      8      9      10

|       |      |       |      |       |      |      |       |       |        |

전혀 지장 없음                                                                               완전히 지장 받음

라) 작업능력(직장과 가사 모두포함)

0      1      2      3      4      5      6      7      8      9      10

|       |      |       |      |       |      |      |       |       |        |

전혀 지장 없음                                                                               완전히 지장 받음

마) 다른사람과의 인간관계

0      1      2      3      4      5      6      7      8      9      10

|       |      |       |      |       |      |      |       |       |        |

전혀 지장 없음                                                                               완전히 지장 받음

바) 인생의 기쁨

0      1      2      3      4      5      6      7      8      9      10

|       |      |       |      |       |      |      |       |       |        |

전혀 지장 없음                                                                               완전히 지장 받음

사) 성기능

0      1      2      3      4      5      6      7      8      9      10

|       |      |       |      |       |      |      |       |       |        |

전혀 지장 없음                                                                               완전히 지장 받음

아) 수면

0      1      2      3      4      5      6      7      8      9      10

|       |      |       |      |       |      |      |       |       |        |

전혀 지장 없음                                                                               완전히 지장 받음

12. 동통 치료의 방법

Serial    날짜                           Procedure

13. 동통 치료 후 동통의 변도

1) Date

0      1      2      3      4      5      6      7      8      9      10

|       |      |       |      |       |      |      |       |       |        |

동통 없음                                                                                 동통이 가장 심함

2) Date

0      1      2      3      4      5      6      7      8      9      10

|       |      |       |      |       |      |      |       |       |        |

동통 없음                                                                                 동통이 가장 심함

3) Date

0      1      2      3      4      5      6      7      8      9      10

|       |      |       |      |       |      |      |       |       |        |

동통 없음                                                                                 동통이 가장 심함

4) Date

0      1      2      3      4      5      6      7      8      9      10

|       |      |       |      |       |      |      |       |       |        |

동통 없음                                                                                 동통이 가장 심함

5) Date

0      1      2      3      4      5      6      7      8      9      10

|       |      |       |      |       |      |      |       |       |        |

동통 없음                                                                                 동통이 가장 심함

14. Summary

통 증 평 가 질 문 지

<McGILL PAIN QUESTIONNAIRE>

이   름 :            성별/나이 :         일  시 :          시 간 :          (오전/오후)

병록번호 :           병     명 :          Pre/Post OP

*다음 말들 중 현재의 통증을 가장 잘 표현 해주는 말을 1-20번 까지의 항목중에서 각각 0또는 1개씩 골라 표시하시오.

1. (1)가물가물 아프다                         11. (1)노곤하게 아프다.

(2)지끈거린다.                                 (2)지칠정도로 아프다.

(3)옥신옥신하다.

(4)쿡쿡 쑤신다.                            12. (1)살살 아프다.

(5)쾅쾅 치듯이 아프다.                        (2)숨막 힐 정도로 아프다.

2. (1)깔끔 거린다.                           13. (1)겁나게 아프다.

(2)뜨금하다.                                  (2)섬뜩할 정도로 아프다.

(3)쏘듯이 아프다.                             (3)까무러칠 정도로 아프다.

3. (1)바늘이 찌르듯이 따금하다.              14. (1)쩔쩔 맬 정도로 아프다.

(2)송곳으로 찌르듯이 아프다.                  (2)기진맥질할 정도로 아프다.

(3)구멍을 뚫듯이 아프다.                      (3)지독하게 아프다.

(4)칼로 찌르듯이 아프다.                      (4)무지막지하게 아프다.

(5)칼로 찔러 쑤시듯이 아프다.                 (5)죽을 지경으로 아프다.

4. (1)쓰라리다.                              15. (1)고약하게 아프다.

(2)째듯이 아프다.                             (2)앞이 캄캄할 정도로 아프다.

(3)도려내듯이 아프다.                      16. (1)귀찮을 정도로 아프다.

5. (1)고집듯이 따끔하다.                         (2)짜증스럽게 아프다.

(2)누르듯이 아프다.                           (3)괴로울 정도로 아프다.

(3)꽉 무느듯이 아프다.                        (4)지속적으로 대단히 괴롭다.

(4)꽉 쥐듯이 아프다.                          (5)참을 수 없이 아프다.

6. (1)결린다.                                 17. (1)번져가면서 아프다.

(2)땅긴다.                                     (2)뻗친다.

(3)뒤틀리듯이 아프다.                          (3)사방으로 내 뻗친다.

7. (1)따끈하다.                                  (4)꿰뚫는 듯이 뻗친다.

(2)화끈거린다.                             18. (1)조인다.

(3)물이나 불에 데듯이 아프다.                  (2)저리다.

(4)불로 지지듯이 아프다.                       (3)끌어 당기듯이 아프다.

8. (1)서물서물 하다.                             (4)쥐어 짜듯이 아프다.

(2)저리다.                                    (5)쥐어 뜯듯이 아프다.

(3)짜릿하다.                               19. (1)시리다.

(4)시큰거린다.                                (2)차갑다.

9. (1)멍하다.                                   (3)얼어붙듯이 아프다.

(2)찌뿌드드하다.                           20. (1)지근덕 거리다.

(3)무지근하다.                                (2)욕지기 날 정도로 아프다.

(4)뻐적지근하다.                              (3)괴롭게 느낄정도로 아프다.

(5)쪼개지듯이 아프다.                         (4)지독하게 아프다.

10. (1)만지면 아프다.                           PRI : S (1-10)

(2)꽉찬 것 같다.                                  A (11-15)

(3)꽉죄듯이 아프다.                               E (16)

(4)터질 듯이 아프다.                              M (17-20)

PRI(T)

PAIN CHART(Short form)

HOSP. NO:                                날짜 :       년     월    일

성  명 :                                   성별 :

나  이 :                                   생년월일 :

전화번호:                                  휴대폰번호:

1. Pain location

* Location of pain(Shade in the painful areas on the diagram below)

2. 동통의 치료 방법

3. Primary cause for pain

4. Duration of Pain

개월          일

5. Associated illness & PHx

6. 동통의 유발요인

구부릴 때                                   물리치료시

젖힐 때                                     약 먹을 때

자세를 바꿀 때                              목욕/샤워

쉴 때                                       들   때

잘 때                                       운전할 때

누울 때                                     성행위할 때

앉을 때                                     운동할 때

서있을 때                                   일할 때

걸어갈 때 -Short distance walking:

-Long distance walking:

Up-hill walking:

Down-hill walking:

7. Nature of Pain

8. 동통의 강도