통증의 기전 및 약물 치료
From Dr Shin Spine Clinic
통증은 실질적인 또는 잠재적인 조직 손상이나 이러한 손상에 관여하여 표현되는 감각적이고 정서적인 불유쾌한 경험이라고 국제 통증연구회에서 정의하였고 침해성, 염증성, 신경인성, 기능성 통증으로 나뉘어지며 일반적으로 노출 기간에 따라, 침해성 통증과 만성통증으로 나뉜다. 침해성 통증은 유해자극이 말초 침해수용체를 활성화하여 초래되는 것으로, 유해자극에 대한 경보와 보호기능이 있고 가역적이며, 이들을 조절하기 위해 일차적인 통증 조절제를 사용한다. 이에 반하여, 만성통증의 대표적인 신경병증성 통증은 손상부위가 치유된 후에도 오랫동안 지속적인 통증을 유발하는 경우를 말한다. 이러한 병적 통증은 많은 노력에도 불구하고 치유되기 어려운 통증으로 일반적으로 암성 통증과 같이 일차적 원인 자체가 치료되기 어려운 경우를 제외한 다른 질환에서 일차적 원인이 뚜렷하지 않거나 구조적인 원인이 아닌 경우, 혹은 일차적 원인이 치유 되었지만 이차적으로 심한 통증을 일으키는 경우 등이 여기에 속한다. 이런 병적 통증은 다양한 기전에 따른 증상 역시 매우 다양하여 치료에 있어서도 침해성 통증과는 달리 증상 발생 기전에 따른 다양한 치료방법이 이루어져야 하며 개발되어야 할 것이다.
일반적으로 통증은 신경계통의 손상 등의 일차적인 병변 혹은 신경기능 변화가 원인이 되고 초래되는 것으로 수술 전후 통증의 효과적인 처치는 정신적인 면과 인도적인 면에서 매우 중요하다. 특히 수술 후 통증의 불완전 처치는 환자의 건강체계에 많은 영향을 준다. 불완전 치료로 인해 통증은 숙면을 방해하고, 피로를 누적시켜 환자의 움직임을 제한하고, 상처가 낫는 것이 지연되며, 입원기간의 연장, 만성통증과 우울증 등을 유발시킬 수 있다. 이러한 부정적인 영향은 병원이용과 병원비를 증가시키는 요인이 된다. 반면 통증의 적절한 조절은 환자의 회복을 빠르게 하고 수술 후 발행하는 여러 합병증을 감소시키며 병원비를 절감시키는 효과를 볼 수 있다.
통증을 조절할 수 있는 약물로는 항염증성 약물(NSAIDS), COX-2 억제제, 마약류, 항우울제, 항간질제 그리고 국소 마취제, 스테로이드 등이 있으며 이들의 적절한 조합은 부작용을 줄여주고 보다 나은 통증조절을 가능하게 한다.
비록 마약류와 항염증성 약물(NSAIDS)는 효과적인 약물이지만, 이것들은 그 부작용 때문에 사용용량의 한계가 있다. 마약류는 호흡부전, 구역, 구토, 변비, 소양증, 소변저류, 저혈압, 내성, 그리고 중독을 유발할 수 있다. 비특이 항염증성 약물(NSAIDS)은 소화기계 독성, 신장 문제, 혈소판 기능 부전, 그리고 출혈 부작용, 그리고 후의 수술시 문제를 일으킬 가능성이 있다. 비특이 항염증성 약물의 부작용은 COX-1을 억제하는 효과에 의해 발생한다. COX-2 특이억제제는 COX-1의 기능을 보전하면서 비특이 항염증성 약물의 유익한 항염증 작용과 통증효과를 보이도록 발전되고 있으나 이 역시 심혈관계문제 등의 문제가 있는 것으로 보고되고 있다. 현재 만성 방사통의 통증 치료의 첫 단계는 대부분 항염증성 약물(NASAID)이지만 이는 통각 수용기의 통증만 경감시키는 효과가 있다.
그래서, 만성 통증환자의 경우 항우울제와 항간질제를 사용하기도 한다. 항간질제의 경우 신경통과 간질의 병태 생리는 비슷하므로 방사통이나 신경인성 통증 등의 만성 통증에 사용되고 있다.
만성 통증환자에서 우울증이 발생하기 쉽고 이런 환자에서의 통증에 대한 역치가 낮아지고 통증이 증폭되고 치료에 대한 반응이 더디게 되므로 우울증 치료제가 만성 통증 환자에서 필요하다.
몇몇 기구에서 통증조절의 지침을 발간했는데 통증은 5번째 생명징후로 생각하고 이에 대한 지침은 1)통증은 반드시 정기적으로 알맞게 평가되고 그에 따라 치료되어야 하며, 2)통증이 있는 환자는 무시되지 않아야 하고 가능하다면, 그들이 선택할 수 있는 조절방식을 교육받고 그 결정과 처치에 동참할 수 있도록 하여야 한다고 하였다.
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1. 통증의 병릭학적 생리
여러 가지 원인으로 초래된 조직의 손상으로 인해 염증 과정을 중계하거나 촉진시킬 수 있는 여러 화학물질이 우리 몸에서 방출되게 하고 방출된 화학 물질에 의해서 직접 또는 간접적으로 침해수용체들을 활성화시켜 직접 동통을 유발하거나 또는 화학적, 열성, 기계적 유해자극들에 대한 침해 수용체들의 흥분 감수성을 높여서 원발성 통각 과민 상태로 되어 통증이 지속되게 된다.
어떤 통증이건 이상적인 치료는 원인을 제거하는 것이나, 적절한 진단이 되기까지 시간이 걸리고 원인제거 전후로 우리 몸에서 일어나는 침해 수용체의 활성에 의해 통증이 지속되므로, 신속하고 효과적인 진통제가 필수적인 경우도 있다.
유해 자극은 진피와 표피 사이의 신경에 의해 시작되고 C-fiber 와 A-fiber 에 의해 전도되어 구심성 신경 통로로 전두엽 피질과 체성 감각 피질로 전달된 두 전두엽 피질과 시상 하부로부터 중뇌, 연수를 거쳐 세포를 활성화하고 척수로 내려와 통증을 일으키게 된다. 이들 통증은 유해자극, 염증, 신경인성, 기능성 통증으로 나뉜다(그림 11-1-1).
말초에 있는 통각 수용체의 자극으로 glutamate, substance P, calcitonin, gene-related peptide(GRP) 가 구심성 신경 연접부에서 분비가 된다.
조직손상으로 bradykinin, histamine, serotonine, prostaglandins, potassium, protein S 등이 손상 조직과 혈소판, 탐식세포, 백혈구, 임파구, 비만세포 등에서 분비가 된다.
이들은 통각 수용체를 직접 자극하거나 감작시키는 역할을 한다(그림 11-1-2).
하행성 억제계는 다음과 같다.
(1) 대뇌 피질 및 간뇌(diencephalon)계
(2) 중뇌계 - 중뇌 수도 주위 회백질(periaqueductal gray matter), 제 4 뇌실 주위 회백
질(periventricular gray matter)
(3) 문복측 연수부위 핵들 및 대솔기핵(rostal ventral medulla nucleus and nucleus
raphe magnus)
- 중뇌 수도 주위에서부터 대솔기핵은 흥분성 전달을 받아 연수 후각 내에 있는 후외측
속(dorsolateral funiculus)을 통하여 세로토닌성 및 노아드레날린성 섬유들에게 보낸
다.
(4) 대솔기핵과 이들 연수주위 핵으로부터 축삭들의 말단기들을 받는 척수 및 연수 후각
들 등이 이에 속한다.
이러한 하행성 억제계는 통증의 조율을 하는 것으로 알려져 있다. 사람마다 비슷한 상태의 자극에 의한 통증의 양상은 다양하며 또한 상황에 따라 변화무쌍하다. 이들 하행성 억제계 는 통증조절에 관계되며 각개 통로 구성 조직들은 마약 수용체를 갖고 마약성 약물 직접 투여에 민감하다. 게다가 이러한 계통에 병변이 있을 때 몰핀같은 마약류 투여시 진통효과 를 감소시킨다. 이들 통로의 구성핵 내부에 엔케팔린(enkephalin)과 베타 엔돌핀(β -endorphin)같은 마약성 펩타이드를 갖는다.
이러한 내부 마약성 물질-매개 조율 계통을 활성화시키는 가장 믿을 만한 방법은 지속적 통증이나 공포이다. 통증을 완화시키는 내부 마약류의 분비가 수술 후의 위약을 투여한 환 자에게서 나타나기도 한다.
통증 조절은 양방향성이다. 통증조절은 통각 감소뿐만 아니라 통증을 증가시킬 수 있다. 연수에 있는 통증의 억제와 증가 모두 척추 통증 전달 뉴런에 연결되고 이들 조절에 관여하는 것으로 알려져 있다.
시상의 복저부(ventrobasal thalamus) 와 체성 감각 피질 등은 빠르게 전달되는 외측 상행성 로(lateral ascending pathway)에서 오는 흥분 전달을 받으며 감각 판별적인 정보의 과정을 수행하는 해부, 생리적 특성을 갖는다.
망상체(시상하부, 내측 시상부 그리고 변연계)는 동통의 정서와 유동적 양상에 관여한다. 이들 구조물들은 유해 자극들에 차별적으로 반응하여 감각 판별적 정보를 제공할 수 있도록 체계화되어 있지는 않다. 이들은 사싱하부나 변연계들을 활성화하거나 영향을 미칠 수 있도록 연결되어 있어 호흡, 순환, 신경성 내분비기능 및 강력한 행동성 충동 등과 연관된 초척수 자율신경 반사(supraspinal autonomic reflex) 의 활성에 관여한다.
불안, 공포, 초조 및 다른 여러 정서 반응들은 피질 구심성 및 피질하 하행성 계통들을 통하여 동통에 영향을 미칠수 있다. 이들 강력한 하행성 영향들은 동통에 대한 감각 판별적 및 유동-정서적 차원(motivational-affective demension) 또는 양자 모두에 영향을 미칠 수 있다.
척수 후각 세포들에 강력한 하행성 억제 영향을 미치는 신경로들의 흥분 전달은 감각 판별과 유동에 관여하는 체계로 전달되기 전에 조절될 수 있다.
이런 조절은 감각 흥분전달파가 하행성 조절계를 통한 감각 판별과 또는 유동적 체제들을 활성화하기 이전에 감각 흥분전달파 자체를 국소화시켜 명확하게 하거나 과거 경험을 토대로 평가하거나 수정하게 된다.
확인, 평가, 그리고 감각 전달의 선택적 조절 등의 복잡한 기능을 수행하는 신경계들은 빠른 속도로 대뇌피질로 전달됨으로써 체성 감각 정보들을 좀 더 분석하고, 감각 전달 반응 작용을 활성화하고, 기억 저장의 증가를 시켜 반응 전달을 미리 계획화 할 수 있는 기회를 얻게 한다. 외측 상행성 체계(lateral ascending system) 들은 자극들의 내용, 성질 및 위치 등에 대한 비교적 정확한 정보를 전달 및 자극 변화에 따른 재빠른 적응을 하며, 빠른 속도로 이들 정보를 대뇌피질에 전달함으로써 상행성 감각 흥분 전파들이 빠르게 중추 조절 과정을 활발하게 시작하게 하는 능력을 갖는다고 생각한다.
전투엽 피질은 동통의 인식 능력과 정서 및 유동적 양상들에 있어 중요한 역할을 담당하는 것 같다. 전두엽 피질은 완전히 감각적인 피질에서 오는 피질 내 섬유계를 통하여 정보를 받아 이를 망상체와 변연계에 투사한다. 따라서 전두엽 피질은 감각의 판단 및 평가 등에 관여하는 정서적인 면을 과거 경험을 토대로 하여 연관성의 이동화를 가능하게 한다. 신피질에서 이루어지는 과정들은 조기 경험, 전 상태, 불안감, 주의력, 암시, 문화적 배경 및 동통 생성 조건 등의 의미를 평가를 통해 정신적 및 심리적 인자 등을 동통의 인식에 참여시킨다.
감각, 충동 및 인식에 관여하는 과정들의 복잡한 상호 작용은 어떤 제한된 운동 반응에 관련된 연속성을 나타나게 할 수 있다. 이러한 운동 반응 기전들에 참여하는 부위들은 운동성 피질, 뇌기저 핵, 시상하부, 뇌간 및 척수 전각 등 반응 생성 기전들(response-producing mechanisms) 과 명백한 행동 반응 양상(behavioral response pattern) 등에 관여하는 모든 뇌의 부분을 포함한다.
1) 급성통증의 만성통증으로의 전환 기전
급성 통증은 조직손상의 정도, 통증 강도, 기간과 비교적 일정한 상관관계를 갖는다. 이들 대부분은 이러한 유해 자극이 없어지고, 조직이 치유됨으로서 통증은 사라지게 된다. 하지만, 어떤 경우에는 정상적 치유와는 관계없이 지속적인 통증이 오게 되는데 이를 만성 통증이라 하며, 통증의 원인이나 형태와 관계없이 지속적이 통증이 오기도 한다. 이러한 만성통증의 기전을 4가지로 분류해 보기로 하자.
(1) 말초성 또는 동통성 기전
조직손상이나 염증 이후 지속되는 침해성 자극과 감작에 의한 통증이 나타나는 경우로 통각과민(hyperalgesia) 및 신경인성 펩타이드의 분비가 보이며, 이들 펩타이드는 상행 통증 신경로에 자극 주게 되며, 이들 신경성 펩타이드, substance P, neurokinin-A, CGRP 등이 감각신경 자극에 중요 역할을 하고 이들은 지속적인 염증 반응을 일으킨다. 그 중 Substance P는 침해 수용성 정보를 전달하는 기능 및 국소적 혈관 확장의 기능을 갖는다. 그리고 척추전 신경절내에서 보이는 substance P는 요추 내장신경을 경유하는 감각 섬유들이 포함되어 있으며 체성 장기반사들과 내장 연관통 등에 관여한다. Neurokinin은 다른 신경인성 펩타이드인 galanin, somatostatin, neuropeptide Y 등을 분비하게하며, nerve growth factor(NGF)와 같은 것들은 신경인성 염증이 지속되는 동안 통증의 감각을 자발성 이상감각 및 비정상적인 유발성 통증으로 변화시킨다. 이러한 지속적인 자극과 통각수용성 신경들의 감작을 제거하기 위해서는 신경인성 염증을 조절하고 신경인성 펩타이드의 분비를 막아야한다. 실질적으로, 과민화된 말초신경에 직접 약물을 투여하거나 염증을 일으키는 부위를 제거함으로서 통증을 감소시킬 수 있는 것이다.
(2) 신경인성 통증 기전
신경인성 통증은 침해성 자극에 대한 말초성 기전은 정상이나 말초에서 중심성으로 자극이 전해지면 이에 대한 반응이 비정상적으로 보이는 상태를 말한다. 즉 어떤 일정 크기의 자극에 대해 통증의 정도가 정해지나, 신경인성 통증은 자극과 별개로 통증의 강도가 큰 것을 말한다. 신경인성 통증은 말초성과 중심성으로 나뉘어진다. 말초성인 경우, 신경손상에 의해 신경종이 생겼다고 가정하면 이러한 신경성의 무수초화 된 축삭에 과도한 Na⁺관문 축적이 일어나게 되고 이들은 K⁺와 Ca⁺⁺관문에 영향을 주게 된다. 이를 통해 2차적으로 흥분성 활동에 관여하는 수많은 펩타이드가 생성되어 감각 입력의 증폭이 지속되게 되고 이들의 증가된 자극이 척수후각에 전달되어 척수세포의 활성화를 가져오게 되는데 이를 중심성 감작이라 한다. 중심성 감작은 또한 지속적인 침해성 수용체의 자극에 의해 척수 후각 자체의 신경 방전의 변화를 일으키기도 하는데 이를 중심성 신경인성 통증이라 한다. 지속된 증폭은 일차적 감각 뉴우런에 신경학적 유연성을 일으키는 해부학적 그리고 신경화학적 변화를 가져오고 활성화, 조절, 수정의 과정으로 전개된다(그림 11-1-3).
신경인성 통증의 원인으로는 다음과 같다.
① 외상:
복합 부위 통증 증후군(Complex Regional Pain Syndrome, CRPS)
CRPS type Ⅰ: 반사성 교감신경 위축증(Reflex sympathetic dystrophy, RSD)
CRPS type Ⅱ: 작열통(Causalgia), 환지통(Phantom limb pain), 척수손상 등
② 감염: 대상포진후 신경통, 에이즈, 나병 등
③ 대사성 질환: 당뇨병성 신경병증, 포르피리아, 요독증, 갑상선 기능저하
④ 영양결핍: 알코올 중독, 비타민 결핍
⑤ 면역: 다발성 경화증
⑥ 종양: 암의 침윤, 전이, 치료(수술, 함암제치료, 방사선치료)
⑦ 혈관질환: 뇌졸증, 루프스, 류마티스 관절염
⑧ 압박 및 허혈: 신경포착(수근관 증후군, 삼차신경통, 척수공동증)
⑨ 독성: 중금속 중독, 화학요법에 따른 통증
⑩ 선청성 질환: Farby 질환 등
⑪ 의인성: 수술후 후유증 등
이들의 변화는 신경근 반응성 증가, 방전 역치의 감소 또는 자극 반응 부위의 확산 등으로 이루어 진다. 여기에서는 N-methyl-D-aspartate(NMDA), glutamate 수용체가 주역할을 하는 것으로 알려져 있다. 정상상태에서 NMDA 수용체의 조절은 Mg⁺⁺에 의해 이루어 지나 비정상적인 중심성 감작으로 지속적인 C-섬유자극이 유입이 되면 세포막의 탈분극이 유발되고 결국 Mg⁺⁺에 의한 NMDA 수용체의 조절이 깨지게 되어 세포막의 생리적 안정 전위가 깨지게 된다. 수술적으로 문제된 신경부위의 제거 시 과도한 C-섬유 활성화를 줄임으로서 우선적 통각상실(preemptive analgesia)을 얻을 수 있다. 앞에서 기술한 신경종에서 비정상적인 침해성 섬유 자극 전달을 유발하는 이온 관문이 있는 축삭 부위에 관련된 약물이나 NMDA 수용체에 길항제의 사용으로, 중심성 감작을 조절할 수 있다.
(3) 중추신경계 손상에 의한 만성 통증기전
척수, 시상, 뇌간, 대뇌피질 손상 후에 비정상적인 자발성 유발 동통과 이상감각이 나타나는 것을 중심성 통증이라 한다. 이런 동통은 전형적 척수시상계의 손상으로 인한 해당 부위에 감각소실 또는 감각 저하된 부위 및 이런 부위 주변부위에 발생하며, 흔히 신경손상 후 비정상적인 감각 출현이 바로 나타나는 것이 아니라 수개월 또는 수년 후에 나타나게 된다. 중심성 통증의 기전은 잘 알지 못하지만, 시상부위 기저핵들 내에는 잘 정돈된 신체 감각지도가 있고 이들을 조절하는 감각의 신경등이 자발적이고 규칙적인 10Hz 정도의 방전이 있어 자체를 조절하는데 이를 제한하는 영역부위 신경 손상으로 인해 제한이 풀리게 되어 주위 조직들의 영역이 재조정되게 되며(central nerve system plasticity), 재조정된 부위에서는 자발성 고빈도의 폭발적인 방전이 유발되는데 이는 손상 신경에서 NMDA 수용체 증가된 활동에 의해 유발되며, 정상에서 느끼지 못하는 통증을 미세 전기 자극에 의해서도 통증은 느끼게 된다. Melzack은 통증의 신경망 가설(neuromatrix theory of pain)로 섬세하고 복잡한 항상성이 있어 통합적 기능의 뇌조직망을 철학적으로 설명하였다. 여기에 관련된 구성 요소는, 감각적인 식별 영역(sensory-discriminative), 정서적 자극 영역(affective-motivational), 인식적인 평가 영역(evaluative-cognitive)이고, 이들 통신 체계에 의해 통증이 증가될 수 있다고 생각된다. 하지만 아직 중심성 통증의 기전을 잘 알지 못하므로 이에 적절한 약물치료는 어렵다.
(4) 정신적, 환경적 만성 통증 기전
통증은 주관적인 경험을 바탕으로 하고 있다. 그러므로 개개인의 정신적, 환경적인 영향으로 통증의 느끼는 정도는 다를 수 있다. 만성 통증으로의 발달 및 유지는 정신적인 문제가 주로 관여하게 되는데, 만성 통증 환자의 관찰에서, 환자 개개인의 고유의 특성이 중요하다는 것이 밝혀졌다.
환자 스스로 극복하려 하는 전략을 가지고, 자신의 통증 조절을 시도하며, 통증이 있음에도 불구하고 사회적 활동에 참여하는 경우는 통증 극복이 가능하나, 만성 통증의 신체화를 보이는 경우도 있으며, 화나 적개심은 환자의 우울증 및 통증을 악화시키게 된다. 화나 적개심은 환경적, 정서적, 감작되어 있는 기존의 자극 인식과 신경해부학적 구조의 연결에서 나타나게 된다. 이러한 관계의 중심에는 뇌의 편도(amygdala)가 있으며 편도는 외부(시상, ventral tegmental area, 망상체)의 정보를 받아들아고 전달한다. 전달 받은 정보를 해마체와 대뇌 감각과 운동과 관련된 피질, 시상하부, 뇌간을 통하여 우리의 기억과 감각, 내분비계, 근골격계에 명령을 내려 감정적 행동적인 반응을 하게 한다(그림 11-1-4).
또한 학습과 환자의 신체 상태도 중요한 역할을 하게 된다. 만성 통증환자에게 통증의 조절을 적극적으로 대처할 수 있도록 용기를 주고, 통증 있는 상태에서 살아갈 수 있도록 학습을 시킴으로써 더 나은 삶에 영위할 수 있도록 할 수 있다. 사실 만성 통증 환자에게는 병리학적인 기전과 정신적 기전 모두 관여하고 있으므로 약물 요법뿐만 아니라, 정신적 행동적인 면도 고려해야 한다.
2. 약리학적 통증 접근
만성 통증의 통증전달 방법이나 기전을 고려하여 여러가지 약물 치료 방법이 결정되어야 한다. 약물에 따라, 신경 경로 중 중심로에 작용하기도 하고 말초나 조직에 직접 작용하기도 한다.
만성 통증 약물치료의 원칙은 다음과 같다.
(1) 우선 약의 안정성을 고려해야 한다.
(2) 다음 고려사항은 약의 효능(efficacy), 약물의 능력, 반영되는 약물의 양, 그에 따라 얻을 수 있는 효과이다.
마약류 제제는 약 효능이 비슷하나, 비스테로이드성 함염증 약물은 통증을 조절하는데 한계를 지나고 있고 주로 경-중등도의 통증을 조절하게 된다. 하지만 통증이 심해지면, 비스테로이드성 항염증약물의 용량을 증가함에도 불구하고 통증이 조절되지 않으면 용량을 늘릴 수 없게 된다. 그리고 마약류 제제와 병합요법은 순수 마약류 제제 효과보다 적은데 이는 길항효과가 보다 높은 농도에서 우선적으로 작용하기 때문에 약물의 병합요법은 효과가 떨어지게 되는 것이다.
(3) 약물의 작용시간을 고려해야 한다.
약물의 반감기는 약물을 주는 회수와 우리가 원하는 농도로 약물을 유지 하는데 영향을 미친다. 이런 원칙은 약 반감기의 4-5번 정도를 거쳐야 원하는 약물 농도에 다다른다. 그러므로 만약 약물의 반감기가 4시간이고, 규칙적인 시간에 약물을 투여 한다면 우리가 원하는 농도에 이르는 시간은 약 20 시간정도 걸린다. 그러므로 오늘날 약물을 이용해서 우리가 원하는 농도까지 올리는데 약물의 축적됨으로서 생기는 부작용을 걱정하는 것 보다는 하루에 써야 할 양을 적절히 분배 하는 것이 좋다. 만약 약물의 반감기가 2일 이라면 우리가 원하는 농도에 이르는데 8-10일이 걸리므로 이것으로 하루 양을 맞추는 것은 위험성이 높아진다.
왜냐하면 약물이 충분한 농도에 이르기 전에 의사들이 약물을 과도하게 사용하기 때문이다. 이러한 임상적인 상황들과 마찬가지로 임상가들은 짧은 기간 동안 작용하는 약물을 사용해야 한다. 오래 지속되는 약물로 한번에 우리가 원하는 농도까지 유지가 된다면 통증의 조절은 작용시간이 길거나 짧은 약을 사용하고 참고치를 보고 각각의 개인에 맞게 약물 양을 조절함으로서 우리가 원하는 적적한 통증의 조절이 가능하다.
(4) 통증 질병 자체에 대한 약물과 정신적인 상태를 고려해야 한다.
(5)효과에 대비해 부작용의 정도를 알아야 한다.
(6)약의 효과(potency)를 고려하여야 한다.
약의 효과를 특정 약물의 특정량에 대해 얻을 수 있는 효과이다. 예를 들면 적은 량의 펜타닐(fentanyl)로 몰핀보다 높은 효과를 얻을 수 있는 것이다.
(7) 이를 사용함으로 인해 사회생활에 미치는 효과를 고려해야 한다.
(8) 작용기전이 다른 약물과 병용 투여하여야 한다.
(9) 통증과 활동과의 관계를 관찰할 수 있는 방법이 있어야 한다.
(10) 무분별한 약물 복합을 피해야 한다.
1) 말초신경에 작용하는 약물
(1) 항염증성 약물
염증은 cycloxygenase(COX)경로를 통한 prostaglandin(PG)과 thromboxane 형성 및 lipoxygenase 경로를 통한 leukotriene 형성 결과로써, 여러 다양한 조직에서 arachiolonic acid 생성으로 유발된다. 항염증성 약물은 COX 경로를 제한함으로써 prostaglandin 형성을 막아 항염증 효과와 통증을 조절하게 된다. COX 경로는 COX-1과 COX-2로 나뉜다. COX-1은 prostaglandin 합성과 thromboxane A2 합성을 유도함으로써 세포의 보존유지 기능을 한다. prostaglandin은 위산분비를 조절함으로써 소화계 점막 안정화에 관여하고, 신장의 혈역학을 조절하며, 전해질 조절에 관여한다. thromboxane A2는 혈소판 응집 촉진과 혈관수축에 관여 하게 된다. COX-2 는 통증과 염증 유도에 주로 작용하게 된다. 또한 이들 약물은 중추신경계에서 신호를 조율하는 역할도 하는데, NMDA 수용기 억제와 신경중추 prostaglandin 합성 억제, 세토토닌성 경로 활성화에 도움을 준다. 그러므로 항염증성 약물의 치료적 효과는 PG의 생성을 억제함으로써 나타나는 것이다. 하지만 항염증성 약물의 많은 부작용들도 함께 나타난다. 일반적인 항염증성 약물(acetylgalicyl과 acid aspirin)은 COX-1 및 COX-2 모두를 제한하여 항염증 효과 및 통증제어도 하지만, 소화기계 점막 손상 및 궤양을 유발시킬 수 있고, 신독성 및 혈소판 응집을 막으며, 간 기능에 영향을 미친다.
우리가 알고 있는 두 가지 효소의 다른 기전을 바탕으로 몇몇 약물들은 보다 효과적이고 정확하게 COX-2만 저해함으로써 우리가 원하는 염증 억제 효과와 함께 통증을 조절하는 효과도 나타난다. 이런 약들은 COX-2 저해제 또는 coxbi 라 불리며 임상에서 사용할 때 많은 장점들이 있다.
이런 그룹들에 약들을 임상에서 사용 할때 마취에서의 천장효과(ceiling effect)라 불리는 한계점이 있다. 즉 이런 종류의 약들은 통증을 조절 하는데 약의 용량을 올려야 한다는 것이고 용량을 올리면 독성이 나타나기 때문에 용량을 올리는 데는 한계가 있다는 것이다. 그러므로 이러한 약물들을 사용할 때는 경-중등도 통증에 사용하고 통증이 심해지면 효과가 없다.
(2) 항우울제
환자의 우울증을 치료하는 것도 우울증이 있는 환자에서 통증을 조절 하는데 중요하다. 항우울제는 환자가 우울, 불안, 불면 등의 증상이 있건 없건 간에 통증을 조절하는데 효과가 있다. 이런 분류의 오래된 약들은(예를 들면 amitriptyline) 넓은 약리작용이 있어 매우 유용하며 각각의 환자에 특성에 따라 다르다. 부작용은 매우 다양하며 삼환계 계열의 tricyclics 약들은 항콜린 효과와 심장에 부작용이 있으며 SSRI(Selective serotonin reuptake Inhibitors)는 식욕억제와 성기능 장애 등이 생긴다. 과량 복용했을 경우 옛날 약들이 요즘 약들에 비해서 부작용이 심하다. 한 가지 특별한 부작용은 나프록센과 관련된 간 부전이다.
일반적으로 항 우울제를 사용해서 통증조절을 하는 데는 두 가지 원칙이 적용된다. 하나는, 환자의 증상과 상태, 병력 등을 고려하여 개개인에 맞게 선택해야 하고, 둘째 낮은 용량에서 시작해서 중량하는 것이다. 이러한 약들은 약물 농도와 통증의 조절과는 관련이 없다. 예를 들어 나이든 사람에서 삼차 신경통이 발생했을 경우, 신경학적 증상도 없고 MRI에서 특별한 병변이 발견되지 않은 경우, 이런 환자에서 amitriptyline를 사용하는 것은 요로관계를 수축시킴으로서 별로 좋지 않다. 비록 전립선 비대증이나 다른 요로관계 증상이 없더라도, 사용하지 않는 것이 좋다. Nortriptyline은 비교적 항콜린 효과가 적지만 요로관계 부작용은 비슷하다. TCA의 전형적인 개시 용량(typical starting dose)은 취침 1시간 전에 10mg을 투여하는 것이다. 오래된 약들은 하루 가까이 되는 반감기를 가지고 있어서 약의 축적 위험 없이 증량하려면 4~5일마다 10mg씩 용량를 늘려야 한다. 오래된 항우울제는 신형약과 함께 투여함에 영향을 받아서 SSRI병용투여는 TCA의 혈청 수치를 올리게 만들 수 있다. 투약의 시작과 상당한 투약증량을 할 때 환자가 낮 시간동안 진정효를 며칠간 경험하는 것은 흔하다.
이것에 대한 내성은 충분히 예측가능하다. 다른 흔한 부작용은 깨기전의 생생한 꿈과 빠른 눈운동(rapid eye movement)이다.
SSRI는 전형적으로 아침에 투여되는데 이것은 약과 환자에 의해 투약법이 다양화된다.
SSRI의 진통효과는 오래된 TCA의 효과에 비해 납득될만 하지 못하지만 우울증치료에 있어서는 여전히 효과적이며 통증에서도 결과적으로 효과적일 수 있다. Trazodone(TCA도 아니고 SSRI도 아님)은 진통을 유도하는 데에 그다지 많은 효과적이지 못하지만 항콜린작용보다 진정효과가 더 있기 때문에 최면효과 면에서는 좀 더 효과적이다. 이 약의 흡수는 음식을 함께 먹었을 때 증가되기 때문에 식사나 가벼운 스낵을 먹은 후에 투약하는 것이 가장 좋다. 그래서 예상된 혈중농도는 음식과 함께 투여되었을 때 얻어질 수 있다. 수면유도는 임상적으로 30분에서 수 시간으로 다양하므로, 모든 항우울제에 있어서 약의 선택, 용량의 선택, 투여시간의 선택은 환자 개개인에 따라 맞추어져야 한다.
Trazodone은 지속발기증을 일으킬 수 있으며, 심근경색으로부터 회복중인 환자에게는 투여되어서는 안 된다.
(3) 항간질제
현재 만성 방사통의 통증치료의 첫 단계는 대부분 항염증성 약물이지만, 이는 통각수용기의 통증만 경감시키는 효과가 있다. 신경통과 간질의 병태생리는 비슷하기 때문에 방사통에서 항간질약을 사용할 수 있다. 이용할 수 있는 항간질약은 다음과 같다(표 11-1-1).
(1) Na channel blocker
(2) Ca channel blocker
(3) GABAergic transmission
(4) Inhibition of glutamatergic transmission
(5) Inhibition of carbonic anhydrase
신경 축삭에서 나트륨 관문은 신경신호전달 역할을 하지만, 지속적인 자극으로 통각 과민이 되면 비정상적으로 통증의 전달 역할을 하게 되며, 항간질제는 칼슘이온 관문을 차단함으로써 비정상적인 신경전위를 억제한다. Phenytoin, carbamazepine, sodium valprorate, clonazepam은 지속적인 신경의 점화를 억제한다. Carbamazepin의 진통효과는 아데노 수용기 중심성 강화 및 노아드레너직 방풀이 청반(locus ceruleus)에서 증가되면 하행억제계를 강화시킴으로써 나타난다. Carbamazepine의 혈액학적 부작용으로는 재생불량성 빈혈, 무과립구증이며 이로 인해 최근에는 gabapentin으로 대체되고 있다. GABA와 닮게 만들어진 gabapentin 은 보조적인 항간질제로 연구되어 판매되었다. 그리고 경험적으로 신경인성 통증과 대상포진 후 신경통 같은 질환에서 효과적임이 밝혀졌다.
부작용으로는 피로감, 기면, 어지러움, 운동실조, 진전, 사지부종 등이 일어날 수 있다(표 11-1-2). 현재, 항우울제의 사용은 gabapentin이나 Pregabalin을 처음에 사용하고 이에 효과가 없다고 판단되면 Lamotrigine를 사용하고 다음에는 Oxacarbazepine, Zonisamide등을 사용하고 있다(그림 11-1-5).
(4) 마약류 제제
마약류 제제의 항진통 효과는 염증반응 시 생성되는 것으로 구심성 통증수용기에 마약류 제제 수용기의 출현이 증가된다. 이들은 주로 신경말단과 자율신경 섬유에서 작동하게 되며 이들 역시 날록손에 의해 제한된다.
2) 중심성 활동 약물들
(1) 마약류 제제
마약류 제제는 아직까지 알려진 통증 치료제로써 가장 오래되고 가장 효과적인 것으로 알려져 있다. 이들은 일차적 통증은 수용하는 신경 전도세포, 척추의 신경간 신경, 척추 상위에 위치한 마약류 제제 수용기에 작동함으로써 통증을 조절하게 된다. 우리 몸에서 생성되는 마약류 제제는 enkephalins, endorphins, dynophins등이 있으며 이들은 마약류 수용기(뮤, 델타, 케파)들에 작용하는데 이들과 작용점이 유사한 것인 마약류 제제가 있다. 이들 마약류 제제는 이들 수용체들의 구적적인 변화를 일으켜서 세포안벽에 있는 여러 다른 G 단백질들의 활동을 유발하게 된다. G 단백질은 두개의 단위로 나뉘어 지는데 알파와 베타, 감마이며 이들은 그들의 작용점에 상호작용하게 된다. 마약류 제제 수용체는 여러 G 단백질에 의해 이온 관문들과 작용하게 되며 다른 효과기 체계에도 작용하게 된다. 뮤와 감마수용기는 G 단백질에 의해 작용되는 칼륨이온 관문과 결합하여 세포 내에서 과분극으로 칼륨의 방출을 유발하여 세포의 흥분성을 감소시키게 된다. 뮤와 카파 수용기는 억제성 G 단백질에 의해 직접적으로 칼슘이온 관문에 작동하여 칼슘의 세포내 유입을 억제하게 된다. 칼-이온은 신경전달물질의 합성소포를 만드는데 필요하므로 이들의 유입이 줄게 되면 신경전달물질의 방출이 줄어들게 된다. 이로 인하여, 신경시냅스 앞부분에서 억제가 자연적으로 일어나게 된다. 또한 adenyl cyclase 라는 효소와 반응하여 세포내에 cyclic AMP의 축적이 일어난다. Morphine, codeine, thebaine은 자연적으로 얻어진 마약류 제제이다. Fentany, meperidine, methadone은 합성 마약류 제제이다. Oxycodone, hydromorphone, hydrocodone은 반합성 마약류 제제이며 thebaine은 화학적으로 변환시킨 것이다. 마약류 제제는 약의 역가(potency)가 다양하기 때문에 같은 효과를 얻으려면 다른 용량이 요구되고, 순수한 뮤(M)촉진제들은 같은 효능(efficacy)을 갖는다.
그러나 합성된 촉진제-길항제인 pentrazocine, nalbuphine, butorphanol 및 부분촉진제인 buprenorphine은 순수한 뮤촉진제가 아니므로 순수한 뮤촉진제와 같은 효능을 갖지 못하며, 이들은 청장(ceiling)효과를 갖는다. 이들은 통증에 잘 반응하며, 신경인성 통증에는 더 많은 양의 야편양 제제가 요구된다.
마약류 제제는 안전하고 효율적인 사용을 위해 환자에 대한 지식, 통증성격을 파악(강도, 양상, 종류, 기대되는 통증경로)해야 하고, 동시에 수반되는 질환, 쓰고 있는 약물, 환자의 가족력 특히 약물남용 가족력이나 개인력 등이 필요하다.
① 마약류 제제의 작용점
마약류제제의 수용기는 척추와 척추 상위부위인 편도, 중뇌수도방 회백질, 망상체, 마약류, 수용기를 갖는 연수 등에 있다.
② 만성통증치료제로 마약류 제제 사용의 딜레마
마약류 제제는 가장 강력한 통증 조절능력과 광범위한 급성 지속적 염증반응과 신경인성 통증에 사용되고 있다. 암성 통증에서의 사용은 일반적으로 많은 연구에서도 밝혔듯이 사용될 때의 이득점을 가지고 있으나 비암성 통증에서의 적용은 내성과 중독, 용량의 증대 등의 문제로 적극적인 사용에 문제가 제기되어 있는 상태이다. 그러나 이들 약물의 사용은 마약류 제제의 반응성 부작용 내성 의존성 중독에 대해서 점차 이해함으로써 사용이 늘어나고 있는 상태이다.
③ 마약류 제제의 반응성
마약류 제제의 반응성은 진통과 부작용이 유발되는 약의 적정용량 사이의 균형으로 정의 할 수 있다. 조직 손상에 의한 급만성 침해성 통증은 마약류 제제에 잘 반응 하지만 근육성통증이나 비전형직인 통증에서는 잘 반응 하지 않는다. 개개인에 따른 반응성은 용량에 따른 부작용의 발현시점의 차이, 진행되는 심인성 요인, 과거 마약류 제제의 사용경력에 따른다.
④ 많은 사람들은 마약류 제제의 사용초기에 부작용을 경험하며 상대적으로 지속적인 사용으로 부작용은 줄어들게 된다. 가장 빠른 부작용에 대한 내성은 매스꺼움부터 생기며 변비는 서서히 시작되고 변 연화제나 완화제에 의해 조절할 수 있다. 진정작용 및 인식 능력 손상 등은 급성통증에서 마약류 제제의 사용에서 보이지만 지속적인 사용으로 인해 이들에 대해 내성이 생긴다. 하지만 조절되지 않는 통증에서는 인식과 정신운동 기능에 해로운 영향을 줄 수 있다.
불면증, 성적기능의 저하, 지속적인 발한 등이 오랜 기간 마약류 제제를 사용 시 보이는 부작용이다. 그리고 호흡기능 억제가 오는데 이는 혈액내 이산화탄소의 반응을 줄여서 유발된다. 이외의 부작용으로는 구토, 가려움증, 도취감과 불행감등 다양하다.
⑤ 내성과 용량의 증가
같은 정도의 진통효과를 얻기 위해서는 점진적인 약의 증량이 필요하고 이를 내성이라 한다. 용량의 증량은 병의 진행에 따른 약용량의 증가이며 빠른 약물의 증량은 마약류 제제의 반응성을 줄이게 되며 점진적인 약의 줄임에 고려하여 사용해야 한다.
⑥ 신체적 의존성
신체적 의존성은 갑작스런 약물의 중단이나 길항제 사용 후 약물의 갑작스런 용량감소로 나타나는 금단증상이다. 일반적인 금단증상으로는 불안과 과민성, 불면증, 설사, 발한, piloerection 등이다. 그리고 환자들은 온몸의 쑤시고 심하게 아프다고 호소하게 된다.
그러므로 약물을 종결하기 위해서는 서서히 약을 감량시켜야 하고 만일 마약류 제제가 효과가 미비하다고 생각된다면 약물 사용을 중단해야 할 것이다.
⑦ 중독
마약류 제제의 사용으로 인해 적절한 통증이 조절됨에도 불구하고 약물조절이 안되고 약물의 지속적인 사용으로 인해 비정상적인 행동양식의 변화를 가져오는 것을 만한다. 이러한 중독은 약물 사용 환자의 0.1% - 0.04%정도 된다고 보고되고 있으며, 이보다 높은 중독을 보고하는 연구도 있다. 지속적인 경계와 추적관찰이 약물 사용에서 절대적으로 필요하며, 환자의 과거력상 마약류 제제의 사용경력도 중요하다.
⑧ 만성 환자에서 마약류 제제의 사용상 실질적 논쟁
비암성 환자에서의 마약류 제제의 사용은 아직도 논쟁중에 있다. 마약류 제제의 사용으로 생활의 질적 향상과 통증 극복에 만족을 하는 경우도 있지만, 주의 깊은 적정 약물사용 및 관찰이 필요하다. 마약류 제제 치료의 종결은 통증치료에 효과가 없다고 판단되고, 부작용에 내성이 발생하지 않고 비정상적인 행동 등이 나타날 때이다. 약물의 감량은 불유쾌한 부작용을 최소화하기 위해서 서서히 해야 하며 때로는 clonidine 과 benzodiazepines을 사용하기도 한다. 그러므로 마약류 제제의 사용에 있어서 원칙이 필요하다. 첫 번째는 최소량으로 효과적인 진통효과(minimum effective analgesic concentration(MEAC))라는 개념이다. 진통에 필요한 최소 혈중농도 및 부작용을 최소화할 수 있는 상태를 만들어야 하는데, 이를 적정치료 범위(therapeutice range 또는 therapeutic window)라고 한다(그림 11-1-6).
MEAC는 환자에 따라, 느끼는 통증강도, 약물에 따라 다양화될 수 있다는 것이다. 두 환자가 같은 키와 같은 몸무게를 갖고, 통증의 정도가 같다 해도 쓰여지는 마약류제제는 서로 다른 양을 쓸 수밖에 없다는 것이다. 그래서 진통효과의 목적은 원칙적으로 MEAC보다는 위 부작용이 나타날 수 있는 약물 농도보다는 아래의 적정 치료범위가 필요한 것이다.
두번째로는 24시간 동안 통증이 있는 경우는 24시간 동안 진통제가 요구된다는 것이다. 일반적으로 수술 후 통증, 만성통증등은 환자가 거의 일정하게 통증을 느끼지만, 갑작스런 통증, 하루 중 통증이 악화되는 질환이 있는 통증, 예를 들면 류마티스 관절염인 경우, 아침에 경직과 통증이 악화되는데 이때는 이 통증의 시간에 따라 마약류 제제를 조절하여 투여하여야 한다.
세번째로는 다른 통증증후군을 가진다는 환자군에서 다른 약물치료에 대한 반응은 다르다는 것이다. 통증의 형태나 환자의 통증에 대한 경험 등을 고려해야 한다.
통증이 단순 일반조직 손상, 수술 후 통증, 종양성 통증, 관절염 만성 근골격계 통증인 경우 항염증성 약물이나 마약류제제를 통증에 정도에 따라 적절히 사용해야 한다. 염증 발생 초기에는 훨씬 적은 자극에도 신경의 활동전위가 발생하고 이때 항염증성 약물을 사용하면, 통증자극의 감소가 되며, 마약류 제제 반응부위인 척수후각의 자극 조절이 가능하므로 더 작은 마약류 제제의 사용으로도 통증을 조절할 수 있는데 이를 마약류 제제 보존효과라 한다. 그리고 염증반응 진행정도 뿐만 아니라 신경계 손상으로 인해 심각한 신경통의 악화시 때로는 항우울제나 항경련제 사용이 큰 도움이 될 수 있다. 특히 항우울제는 찌르는 듯한, 따끔따금하게 타는 듯한 통증에 도움이 되며, 항경련제로 찌르는 듯한 통증에 효과적이다.
네번째 원칙은 모든 마약계 물질은 부작용을 유발한다는 것이다. 가장 심각한 급성부작용은 호흡 억제이다. 마약에 의한 호흡 억제의 특징은 마약 특유의 호흡양상으로 보이는데 깊고, 한숨쉬는 듯하며, 호흡수는 크게 낮아진다. 그러나 다른 중추 억제제를 함께 사용하면 이 호흡 양상은 변할 수 있다.
호흡 억제의 위험 인자는 마약 정제 상태, 통증이 최소인지 또는 없는지와 고령 환자에서 중추신경 억제 효과가 있는 다른 약과 병용주입 등이 있다. 다행스럽게도 마약을 진통 효과까지만 적절하게 쓴다면 호흡억제는 임상적으로 거의 나타나지 않는다. 또한 특별히 통증을 가하면 마약의 호흡 억제 효과에 대한 내성도 종종 수일 이내로 빨리 나타나게 된다. 통증 역시 호흡을 자극하는 강력한 자극이다. 사실상 상습적으로 마약을 복용하는 모든 환자들이 변비를 경험한다. 마약이 처방되는 모든 환자들에게 적절한 수분 공급, 변 완화제 사용, 최적의 대장기능 유지 등이 필요하다. 마약-유발성 변비에서 쉽게 간과되는 것이 변유화제만 처방하는 것이다.
유화제가 부수적인 치료에 효과 있지만 장 운동성을 자극하지는 못한다. 마약이 장의 추진력을 감소시키기 때문에 자주저인 완화제가 일반적으로 요구된다. 고섬유질 식사가 일반 인구에서 장을 일정하게 유지하는데 유용하지만 마약-유발성 변비에서 고섬유질 식사를 시작하는 것은 현명하지 못한데 변의 양을 늘리지만, 마약에 의해 감소된 추진력을 증가시키지는 않기 때문입니다. 호흡 억제와는 다르게 마약에 의한 변비 효과는 결코 확실하게 발생하진 않는다.
다섯번째는 각각 다른 계열의 진통제는 다른 기전에 의한 효과를 나타내므로 각각 환자에 대한 균형 잡힌 진통제 처방을 하는 것이다. 즉, 통증의 일차적 원인이 신체 일부 조직 손상이라고 판단되면, 말초 민감성을 낮추는 항염증성 약물(항염증성 약물같은 약을 사용하고, 수술 전에 국소 마취제를 주어 민감성을 낮추며, 척수후각에 문제로 판단되면, 적절한 마약류 제제를 사용하는 것이다. 그리고 신경인성 통증이, 지속적으로 뜨거운 양상의 통증이면 항우울제가 먼저 사용 돼야 하고, 찌르는 듯한 통증양상이면 항경련제를 먼저 사용하는 것이 도움이 된다. 이 두 가지 모두 증상이 있다면, 두 약물 모두를 사용할 수도 있다.
여섯번째는, 불면증 같은 증상은 통증의 주된 원인중 하나이다. 사실 만성 통증을 갖는 환자들은 불면증을 갖는 경우가 많으므로 진통효과 없으면서 진정효과만 있는 trazodone을 사용하기도 한다. 그러므로 항우울제의 복용 시간 또는 환자에 따라 다양하게 이루어져야 한다.
일곱번째로, 환자의 치료를 획일적으로 할 수 없다는 것이다. 모든 환자마다 통증의 적어도, 종류, 통증이 유발될 것으로 기대되는 시간, 관련된 질환, 다른 질환에 사용되는 약물, 환자의 과거력 등을 고려하여 개개인에 맞게 치료해야 한다는 것이다.
3. 각각의 약물에 따른 내성
1)항염증성 약물들(NSAIDs)
(1) Acetaminophen
아세트아미노펜은 혈소판 기능과 염증과정에 작용하지 않는 소염진통제이다. 이 약에 작용은 약물의 PG의 기능을 억제시키는데 있다. 이 약은 경-중등도 통증에 효과가 있고 넓은 범위의 약 용량을 가진다. 이 약은 말초 혈관의 COX를 저해하지 않으므로 출혈성 경향을 보이지 않고 수술전에 사용해도 비교적 안전하다. 아세트아미노펜은 아스피린 미감 천식과 비특이 항염증성 약물을 사용할 수 없으며, 소화기계 부작용 위험성이 있는 환자에 효과적이다. 모든 종류의 아세트아미노펜은 하루에 4,000 mg 이상 복용해서는 안되며 권장되는 용량은 습관적으로 술을 마시는 사람에게선 줄어든다. 가장 고려해야 할 것은 용량에 따라서 간독성이 나타난다는 것이다. 만약 알코올 중독자가 식사를 하지 않은 상태에서 약을 과량 복용했다면 특히 더 조심해야 한다. 아세트아미노펜은 그 자체로는 간독성을 일으키진 않지만 이것의 대사 산물인 NAPQ1가 간독성을 일으킨다. 보통의 용량에서 약의 96%는 간에서 대사되며 약 4%는 CYP 450에 의하면 NAPQⅠ로 전환되는데 이것은 glutathion 결합에 의하여 빠르게 비독성 상태로 전환된다. 과량을 복용하였을 경우 정상적인 경로가 초과되어 많은 양에 NAPQⅠ가 생성되고 Gultathion은 고갈되고 NAPQⅠ는 쌓여간다. 만성 알코올 중독의 경우 CYP 450의 양은 늘어나고 Gultathion의 양은 줄어든다. 하루에 세 번 이상 술을 마시는 사람들은 의사에 의해서 제약사에서 권유하는 용량보다 양을 조절해야 한다.
Isoniazid 역시 2E1을 증가시킨다 1A2의 농도 역시 Isonazid에 의해 증가된다. 약물과다 복용의 부작용은 비특이적이어서 오심구토, 전신 피로감등을 호소한다. 증상등은 바로 나타나지 않고 약 복용 후 2-3일 후에 나타난다.
약물 과량 복용의 치료는 N-acetylcysteine 이다.
(2) Aspirin
아스피린은 처음으로 합성해낸 약물 중 하나이다. 이것은 전단계의 항염증성 약물로 보통 통증조절의 용량에서는 COX를 둘 다 억제시킨다. 하지만 다른 용량에서는 COX-1만 선택적으로 억제시킴으로써 혈소판을 억제하여 치료적으로 사용될 수 있다. 아스피린은 항염, 소염, 통증조절의 역할을 한다. 아스피린은 경-중등도의 통증을 조절하는데 효과적이다. 덧붙여 항 혈소판 효과와 위장관 효과, 또 특정 알러지에 대한 효과가 있으며 용량에 관계된 것은 아니다. 기관지 수축 효과도 있는데 아스피린에 의한 천식을 aspirin triad라 한다. 또한 소아에서 바이러스성 감염을 치료하는 데는 주의하여야 하며 Rey's 증후군을 일으킬 수 있다.
(3) 다른 비특이적 COX 억제제
이부프로펜은 이 그룹의 전단계 물질이며 이는 케토프로펜, 나프록센, 인도메타신, 피록시캄, 디클로페낙 등을 포함한다. 이런 약들은 아스피린과 많은 유사점이 있으며 종종 관절염의 치료에 사용된다. 이런 약들은 통증을 조절하는데 매우 효과적이지만 부작용이 심하다. 케토프로펜은 수술후 사용은 수술후 출혈의 위험성 상승과 지혈을 위한 재 수술의 위험성을 증가시키는 것으로 나타나있다. 또한 이런 비특이적 COX 억제제를 사용함으로써 100,000명 이상의 병원에서 16,500명 이상의 환자들이 위장관계 부작용으로 일년에 사망한다. 놀랄만한 일도 아닌 것이 이런 약은 65세 이상의 환자에서 약 10-20%를 차지하고 있으며 이것은 나이가 늘어 감에 따라 증가한다. 두 가지 사실은 나이가 들면서 약리적 작용이 달라지고 나이가 들어감에 따라 그리고 만성적이 되어감에 따라 부작용이 예측하기 전에 혹은 갑자기 나타나게 된다. 신장에 대한 부작용도 몇몇 기전에 의해 나타난다. 만성 간질성 신염 혹은 유두괴사는 오랜 기간 사용했을 때 나타날 수 있다. 이런 특별한 부작용들은 신장으로 가는 혈류량이 적어진 사람에게서 특별히 나타난다.
하지만 이러한 약들은 통증을 조절하는데 매우 효과적이어서 마약성 진통제가 필요없을 수도 있다. 암 환자들의 통증 조절의 경험으로 볼 때, 병적 골절 같은 경우 마약성 진통제 보다 이런 약들을 투여했을 때 더 효과적이다.
(4) 선택적 COX-2 억제제
Celecoxb, rofecoxib, valdecoxb등은 이미 미국 시장에서 시판하였으며 나프록센을 복용한 그룹에서보다 rofecoxib를 복용한 그룹에서 심혈관계 질환이 더 많이 발생하여 현재 사판하고 있지 않다. 이런 약들은 퇴행성 관절염, 류마티스성 관절염에 사용되고 있다. 덧붙여서 Celeoxb등은 급성 통증에 사용되고 있으며, 가족성 풀립증에서 폴립생성을 억제하는 효과가 입증되었다. 하지만 aspirin triad의 가능성을 모두 가지고 있다. 비특이적 COX 억제제처럼 천장효과 또한 가지고 있다.
Celecoxb는 특별히 sulfonamide에 알러지가 있는 사람에게선 금기이다. 낮기는 하지만 비특이적 COX 억제제에 비하여, 위장관계 부작용이 있기는 하다. 하지만 내시경상에서 볼 때 비선택적 억제제보다 위장관 부작용이 적다는 것이 입증되었기 때문에 장기적으로 사용하는 환자들에 있어서 좀 더 사용이 안전하다. 위장관계 부작용은 적은 것이 확실하지만 신장에 대한 부작용은 비슷한 것으로 알려져 있다. 그러므로 고령이거나 신장에 과거력이 있거나 울혈성 심질환이 있는 경우는 사용시 주위를 요한다. Corticosteroid는 매우 강력한 항염 성질을 갖는다. 그러나 충분한 항염작용을 얻기 위해서는 사상하부, 뇌하수체, 부신과 연결된 경로를 억제함으로써, 몸무게가 늘어나고 수의근육 자체가 약화되고, 면역체계의 억제 및 당뇨가 유발된다. 그러므로 만성통증 환자에서는 가능하며 적은 용량으로 짧은 시간만 꼭 필요할 때 사용하는 것이 좋다.
2) 항간질제
(1) Carbamazepine
Carbamazepine은 삼차 신경통의 기전이 밝혀지기 전에 통증의 경감을 위해 많이 쓰였다. 시작용량은 200 mg/일(100 mg 2회)이며, 3일마다 증량 가능하며, 유지용량은 600~1,200 mg/일로 3회 분복이다.
흔한 부작용은 졸림, 어지러움증, 복시, 흐려보임, 보행장애, 구역, 구토 등이 있으며, 고령에서는 심장 질환, 수분저류, 저나트륨혈증 등을 일으킬 수 있다. 무과립구증과 같은 혈액학적 부작용이 있을 수 있기 때문에 주의를 요한다.
(2) Clonazepam
Clonazepam은 GABA길항제로서 삼차신경통이나 기타 다양한 신경인성 통증 조절에 이용되고 있다. 그러나 만성 방사통에 대한 체계적 연구는 아직 없는 실정이며, 부작용이 많기 때문에 일차 약제로 선택되지는 않는다. 부작용으로는 인지장애, 물리적 의존, 정신적 의존, 우울감, 과용량 복용 등이 있다. 시작용량은 0.5~1 mg/일로서 유지용량 4~6mg/일까지 증량할 수 있으며 3회 분복이다.
(3) Phenytoin
Phenytoin은 Na channel의 세포막 안정 효과로 인해 통증 섬유의 신호전달을 차단하는 기전으로 삼차신경통에 일차약제로 선택될 수 있다. 현재는 부작용이 많아 만성 통증에 흔히 쓰이지는 않고 gabapentin, lamotrigine, oxcarbazepine, carbamazepine 등으로 대체되는 추세이다.
(4) Valproic acid
최근에 당뇨병성 신경증에 효과적인 것으로 밝혀졌으나 척수 손상의 신경인성 통증에는 위약효과와 비슷한 것으로 알려졌다.
(5) Gabapentin: first-line antiepileptic drugs for chronic radicular pain
Gabapentin은 다른 항간질약과 다른 기전을 가질 것으로 추측하고 있다. 약동학의 특징은 단백질과 결합하지 않으며, 체내에서 대사되지 않고 신장에서 주로 배설되므로 간손상은 없으나 약물 농도를 정하는데 신장기능이상 유무를 파악하여야 한다. 다른 간질약이나 경구피임제 등과의 상호작용이 약해 다른약과 병용투여가 가능하다는 특징이 있다. Gabapentin은 BBB를 통과하지 못하는 신경전달물질 중 하나인 GABA와 비슷한 구조이지만, BBB를 통과하여 중추신경계에 영향을 준다.
하루에 300 mg 1회로 시작하여 2일째에 600 mg #2, 3일째에 900 mg #3가 가장 적절하다.
하루 1,800 mg을 투여하는 2주째에 효과가 나타나는 것으로 알려져 있으며, 더욱 효과를 보기 위해서 1,800에서 3,600 mg까지 늘릴 수 있다.
제산제는 Gabapentin의 효과를 24%까지 줄일 수 있어서 같이 쓰는 것을 피해야한다.
개개인에 따라 효과가 일정하지 않는 단점이 있고 부작용으로는 졸림, 피로, 두통, 어지러움증, 운동실조, 체중증가. 경증의 말초 부종, 소화기계 증상 등이 있다. 발생률은 용량과 비례하며 35~75%로 알려져 있으며, 부작용이 나타나면 용량을 조절하면 되고 대부분의 경우 약을 중단하지는 않는다. 고령에서는 보행장애, 균형장애, 인지장애 등을 일으킬 수 있다. 신기능 저하 환자는 용량 조절이 필요하다. 그러나 대부분에서 안전하기 때문에 일차 약제로 많이 쓰이고, 독성작용이 없기 때문에 혈중 농도를 검사할 필요가 없다.
(6) Lamotrigine
Lamotrigine의 부작용과 조심스러운 적정 때문에 gabapentin이 효과가 없을 때 이차약제로 주로 쓰인다.
(7) Oxcarbazepine
삼차 신경통이나 당뇨병성 신경증의 치료에 있어서 carbamazepine과 비슷하거나 더 효과적인 것으로 알려져 있다. 보통 gabapentin과 lamotrigine에 효과가 없을 때 시도해 볼 수 있다.
(8) Topramate
삼차 신경통이나 당뇨병성 신경증 등에 효과가 있다고 알려져 있지만, 방사통에 대한 체계적인 연구는 아직 없다.
(9) Pregabalin
Pregabalin은 glutamate, neradrenaline, aubstance P 등의 신경전달물질의 분비를 감소시켜, 진통, 진정, 항경련 작용을 나타낸다. 진통과 진정 작용이 모두 있기 때문에 임상적으로 유효하게 쓰일 수 있다.
시작 용량은 150 mg/일이며, 3일마다 증량시키며, 유지용량은 300~600 mg/일이다. 하루 3회 분복이다.
3) 마약류 약물들
(1) Morphine
모르핀은 다른 진통제와 비교하여 좋은 진통제로 여겨진다. 특수화된 정제에 의해 매우 빨리 반응하고 지속적으로 효과를 가져올 수 있다. 모르핀은 말기 환자에서 가장 많이 사용되는 마약제제이며 경구복용의 시작 용량은 매일 60~90 mg이다.
양과 기간은 진통제 약효 기간과 부작용에 의해 늘어나거나 줄어들고 보통은 예전 용량의 15~25%를 증가한다.
(2) Oycodone(Oxyconin)
옥시코돈은 보통 12시간의 약효과를 가지나 대부분의 환자들은 8시간 정도의 효과를 본다고 한다.
(3) Methadone
메타돈은 매우 높은 진통효과가 있고, 아직까지 활성 대사물과 신경 독성이 알려지지 않아 통증 전문가들에게 매우 각광 받고 있는 진통제이다. 더욱이 이론적으로 아편양 제제에 의한 통각과민도 적고 다른 아편양 제제보다 가격도 저렴하다.
하지만 메타돈은 특정한 체내 저장 양상과, 제거양상 때문에 시작과 적정 용량에 도달하기 다소 어려운 면이 있다. 항정상태에 도달하려면 5일에서 7일 정도 소요된다. 항정상태에 도달하면 효과는 8시간에서 12시간 정도 지속된다. 긴 반감기와 강한 효능, 예측하기 어려운 약역학적 이유로 메타돈은 적은 용량으로 시작해야 하며 점차 주의 깊게 증량해야 한다.
(4) Transdermal fentanyl
장기간 사용하는 진통제로서 효과가 좋다. 경피적 경로는 경구 섭취가 어렵고 아편양 제제에 의해 심각한 변비를 가진 사람에게 유용하다. 대부분의 환자에게서 3일마다 패치를 갈아주며 통증이 심한 환자에게서는 2일마다 갈아주기도 한다. 한 가지 아쉬운 점은 경피적 펜타닐은 급성통증 같이 예측되지 않는 통증에서 사용되기 어렵다는 것이다.
(5) Oxymorphone(Opana-ER)
최근 개발된 새로운 아편양 제제로서 만성 척추 통증에 효과가 좋다. 하루에 두번 사용하고 39~79 mg 정도 사용된다.
(6) Tramadol
Tramadol은 단일 제제 또는 아세트아미노펜과 복합적으로 사용되는 반합성 물질이다. 이 약은 만성 척추 통증에 효과가 있다고 나와 있으며 매일 158 mg의 용량이 알맞다고 되어 있으며 최대 400 mg까지 사용할 수 있다. 이 약은 아편양제제 항진, 세로토닌 억제, 노르에프네프린 재흡수 기전으로 세로토닌 신드롬 같은 것을 증가시키기도 한다.
(7) Meperdine(Demerol)
이 약은 응급실에서 빠른 통증 치료를 필요로 할 때 많이 사용된다. 이 약은 모르핀에 비해 약간 더 효능이 빠르다. 이 약은 경구로는 흡수가 적기 때문에 주사제제가 많이 사용된다. 이 약의 전구물질은 노르메페리딘으로 신경독성 물질이기 때문에 장기간 치료로는 알맞지 않다. 그래서 척추통증에서는 이 약을 추천하고 있지 않다.
4) 항불안제
(1) 급성환자에서의 항불안제
① Benzodiazpepines
대부분의 벤조디아제핀은 간을 통해 대사되고 활성 산물을 만들어 내므로 노인이나 간질환자에서 벤조디아제핀의 반복적 사용은 피하고, 대신에 간대가사 적은 알프라졸람(alprazolam), 로라제팜(lorazepam), 옥사제팜(oxazepam)을 사용해 볼 수 있다. 벤조디아제핀은 다른 항불안제들보다 훨씬 많은 부작용을 보이는데 진정(sedation), 운동실조(ataxia), 인지능력의 변화 등이 있다. 진정은 같은 농도의 벤조디아제핀에도 사람마다 다양한 강도로 나타나기 때문에 개인별 내성에 따라 약의 용량을 결정하는 것이 중요하다. 노인에서 벤조디아제핀 독성과 관련된 운동실조는 낙상과 골절의 원인이 된다. 인지기능 장애는 전향성 기억상실(anterograde amnesia), 인지기능 저하, 정신착란을 포함한다.
② Antihidtamines
아타락스(atarax)와 비스타릴(vistaril)은 효과적인 급성 항불안제이다. 이들은 H1 길항제로 진정작용이 있어 항불안제로 사용할 수 있다. 아타락스는 알코올 금단 증상의 대증 치료제로 사용할 수 있다. 그러나 항히스타민제는 진정작용과 항불안작용에 있어 내성이 흔하기에 만성 불안에서의 사용은 제한적이다. 모든 H1 길항제와 마찬가지로 경한 간헐적 저혈압, 어지러움, 항콜린 부작용(구강 건조, 요폐(urinary retention), 변비)을 일으킬 수 있는데 과량을 사용할 경우 치명적일 수 있다. 항히스타민제의 진정작용과 항콜린 작용 때문에 노인에게 사용할 때는 주의를 요한다.
③ Adrenergic drugs
베타 차단제인 프로프라놀롤(propranolol)과 알파항진제인 클로니딘(clonidine)은 급성 불안에서 가장 흔히 사용되는 아드레날린 치료제이다.
프로프라놀롤은 𝛽1과 𝛽2 수용체에 거의 비슷한 친화력을 가지고 불안에 대한 치료적 효과는 심근에서 𝛽1차단과 관련이 있다. 갑자기 스트레스를 받는 상황에서 심박동과 교감신경긴장의 상승은 교감신경의 각성 상태를 증가시키고 어떤 사람에게서는 공황을 유발할 수도 있다. 𝛽1차단 효과는 스트레스를 받는 상황에서 심장으로의 교감신경 자극을 감소시킨다. 불안을 유발할 상황에 처하기 20~30분 전에 프로프라놀롤을 투여하면 이러한 교감신경 자극과 불안감의 유발을 효과적으로 막을 수 있다. 프로프라놀롤은 𝛽1과 𝛽2 수용체 모두를 차단하기 때문에 심장, 혈관, 대사, 호흡기에 예상치 못했던 부작용을 일으킬 수 있다. 가장 흔한 부작용은 서맥(bradycardia)과 저혈압이다. 때문에 울혈성 심부전이나 방실결절 전도장애, 협심증, 천식, 당뇨, 갑상선기능항진증 환자에서의 사용은 금기이다.
클로니딘(clonidine)은 𝛼2 수용체 항진제로 고혈압의 치료에 주로 쓰이나 급성 아편양물질, 니코틴, 알코올, 그리고 벤조디아제핀 금단 증상에서 교감신경계 활성을 조절하는 효과도 가지고 있다. 그리고 클로니딘은 어린이에서 초조(agitation) 공격성(aggression)을 조절하는데 사용되기도 한다. 시냅스 전𝛼2 수용체에 작용하여 노르에피네프린의 활동성을 줄임으로써 교감신경긴장을 감소시킨다. 말초 혈관에 강한 효과를 나타내어 효과적인 항고혈압제로 작용한다. 클로니딘을 갑자기 투여하는 경우 심각한 저혈압을 발생시킬 수 있으므로 혈압이 90/60 mmHg 이하인 환자에게 투여하는 것은 권장하지 않는다. 클로니딘과 관련된 다른 부작용으로는 진정(sedation), 점막 건조, 변비, 서맥, 어지러움 등이 있다. 클로니딘을 갑자기 끊는 경우에는 반발성 고혈압, 불안, 진전(tremor), 두통, 발한, 복통 등 금단 증상을 일으킬 수 있다.
(2) 만성환자에서의 항불안제
①항우울제
선택적 세로토닌 재흡수 억제제(Selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI)와 세로토닌 노르에피네프린 재흡수 억제제(serotonin norepinephrine reuptake inhibitor, SNRI)는 만성 불안 장애의 치료에서 중요한 역할을 하는데 가장 좋은 효과를 얻기 위해서는 약물치료와 행동치료가 결합되어야 한다. 사회공포(social phobia)환자는 불안을 일으키는 행위를 하기 전 SSRI와 프로프라놀롤을 투여할 경우 좋은 효과를 볼 수 있다. SSRIs는 노어에피네프린 재흡수에 거의 효과가 없으며 항콜린성질도 없으므로 기립성 저혈압, 심장전도상의 문제나 간질 유발 전위의 저하로 인한 발작도 일어나지 않는다. 그러나 일반적인 부작용으로는 불면증, 흥분, 두통, 오심, 설사, 성적기능 저하 등이 보일 수 있다.
Fluoxane은 강력한 cytochrome P450 효소체계의 억제제이며, 이들 효소와 반응하는 페니토인, 카바마제핀, 와파린등과 서로 상호작용을 할 수 있으며 이들은 삼환계 약물에 효과가 없거나 심장문제나 간질 그리고 자살 충동등으로 인해 삼환계 약물 사용이 문제된 만성 통증에 사용될 수 있다, 공황 장애 환자에서는 citalopram, sertraline, fluoxetine과 같은 SSRI로 시작하고 빠른 조절이 필요할 경우는 로라제팜과 같은 효과가 짧은 벤조디아제핀을 SSRI의 효과가 나타나기 전까지 사용하도록 한다. SSRI의 효과가 나타나기 시작하면 벤조디아제핀은 서서히 끓이도록 한다.
② Buspirone
부스피론(buspirone, Buspar)은 범불안장애와 우울증과 관련된 불안의 치료에 사용된다. 이 약물은 전통적인 항우울제와 벤조디아제핀과는 다른 형태로 작용하는데 두 가지의 세로토닌 수용체(5-HT1A, 5-HT2)에 부분적 항진제로 작용하고 도파민 D2 수용체에 항진제/길항제로 작용한다.
부스피론은 반감기가 짧기 때문에 하루 세 번 정도는 투여해야 한다. 벤조디아제핀과 비교하여 부스피론은 진정작용이 없으며 중독이 되지 않는 장점이 있다. 때문에 갑자기 끊는 경우에도 금단 증상이 발생하지 않는다.
부스피론의 주요 부작용으로는 어지러움, 두통, 구역, 불면증 등이 있지만 인지기능의 장애나 진정 작용이 없기 때문에 노인에서도 비교적 안전하게 사용할 수 있다. 이러한 장점에도 불구하고 실제 임상연구에서 항불안제로써의 효과는 덜 극적인데, 이는 불안 때문에 이전에 벤조디아제핀을 복용했던 사람에서는 부스피론의 효과가 떨어지는 것으로 나타났고, 임상적 효과를 보이기 위해서는 3주 정도가 필요한데 그 전에 약물을 중단하는 경우가 있기 때문이다.
③ Benzodiazepines
벤조디아제핀은 여러 임상연구 결과에서 범불안장애와 공황장애의 치료에 효과적인 것으로 나타났으나 치료효과와 함께 벤조디아제핀을 사용함으로써 발생할 수 있는 위험(특히 2주 이상 사용시)도 고려해야 한다.
우선 노인, 약물중독 과거력이 있는 자, 여러 질병을 가진 자 위험도가 높은 환자를 확인하는 것이 중요하고 단기간 사용 후 확실히 제한하거나 중단해야 한다.
만성 불안이나 수면장애로 벤조디아제핀을 사용하는 경우 잠재적인 약물오용이나 의존성을 고려해야 한다. 벤조디아제핀을 처방받은 대부분의 환자에서는 약물 오용 등의 문제가 발생하지 않으나 벤조디아제핀을 정기적인 투여는 항상 생리학적 내성을 일으키고 약물 투여를 갑자기 중단할 경우 금단 증상을 일으키게 된다. 약물 내성이나 의존과 육체적, 행동적, 정신적 중독 증상을 구별하는 것이 중요하다. 중독(addiction)은 약물의 사용으로 인해 명백한 기능장애가 발생하고 개인에게 해를 입힐 수 있다는 증거가 있거나 약을 끊고 싶다는 지속적인 욕구가 있음에도 불구하고 지속적으로 약을 사용하려 하는 것을 말한다.
④ 삼환계 항불안제
이들은 말초성 신경증, 당뇨병성 신경증, 대상포진 후 신경통, 만성 두통 등에 사용되고 있다. 이들의 작용기전은 직접적인 진통효과, 정신의학적 병변의 개선, 식욕부진, 부적절한 수면 등과 같은 통증관련 증상의 개선 등이 있다.
이들은 항불안을 유발시키는 용량보다 적은 용량으로 통증을 개선시키고 항불안효과에서도 역시 통증을 개선시킨다. 이들의 기전은 중심성의 노르에피네프린과 세로토닌의 재흡수를 방지 하고 하행억제계의 신경전달 물질능력을 강화시키는 것이다.
Amitriptyline은 NMDA 수용기에 길항작용을 하는 것을 알 수 있었다. 이들의 부작용으로는 항콜린성 작용과 항히스타민작용 항아데노 수용기에의 작용이다. 입마름, 흐린 시야, 심박세동, 배뇨 장애, 위장관 운동감소에 의한 위의 내용물을 비우는 기능저하 및 장마비, 기립성 저혈압, 심실 세동, 진정작용이 있다.
심혈관계 문제를 일으키므로 심실과 심방의 전도 문제가 있는 환자에서는 사용해서는 안 되며, 간질 환자에서는 간질을 유발시킬 수 있는 역치가 낮아지게 된다. 또한 삼환계약물과 monoamine oxidase와의 사용으로 이상고열과 간질 때로는 혼수상태가 될 수 있다.
5)다른 약제들
(1) NMDA 수용기 길항제
Glutamate는 중요 흥분성 신경전달효소이며 Gluta-matergic NMDA 수용기와 비NMDA 수용기들은 중추신경과 말초신경 모두에 널리 퍼져있다. NMDA 수용체는 척수 촉각에서 신경인성 통증의 발생과 유지에 관여하며 NMDA 길항제는 척수에서 경험에 의한 통각과민에 관여하는 반응을 감소시킨다. Ketamine은 NMDA 길항제로 마취에 사용되는 약물이며 이들은 마약류성 수용기, 모노아민성 수용기, 콜린성 수용기에 상호작용하며 통각과민이나 가벼운 접촉에도 통증이 발생하는 allodynia에 효과적이다. 그러나 이들은 정신학적 문제와 인식능력저하, 신경독성을 가지므로 만성통증에 유용하지는 않다.
(2) Adenosine
아데노신은 말초와 척수에 통증전달에 다양한 영향을 주는데, 척수에 몰핀 투여시 다량의 아데노신이 발견되며, 이들은 신경인성 통증의 제어 역할을 하는 것으로 알려져 있다. 그러나 임상적으로는 일시적인 통증 조절에서만 사용되고 있다.
(3) 정서적인 면과 행동학적인 면에서의 치료
만성통증으로 정신적인 문제점도 치료되어야하며 이를 위해서는 항불안제, 항우울제등이 필요하며 때로는 정신과적인 상담도 필요하다. 우울증이 발견되면 항우울제는 투여시작 후 2~3주 후에 적정농도가 유지되며, 주로 삼환계 약물이나 SSRIs 약물이 사용되는데 정신과적 도움과 물리치료도 필요하다. 불안은 만성통증으로 인해 정신적 스트레스로 인해 오는 것으로 각성상태 증가, 진전, 근긴장 강화, 그 외의 정신적 육체적 문제로 과민성 대장증상과 스트레스성 두통이 발생한다(표 11-1-3). Benzodiazepine은 항불안제로써 사용되며 세로토닌 분비를 억제하고 억제성 가바수용기를 자극함으로써 항불안 효과를 보이는데, 때로는 수술 후 통증에 효과적이기도 하다. 하지만 오랜 기간 이런 약물 사용 시에는 내성과 의존성, 인식능력 저하 등이 올 수 있다. 항히스타민제도 역시 항불안과 수명장애시에 사용되기도 하며, 불안 상태에서도 정신적 지지가 중요하다. 다음 표와 그림은 약물의 작용점과 약물사용 방법을 간단히 표기한 것이다(그림 11-1-7, 표 11-1-4).
4. 요약
수술 후 유발되는 증상에 관련된 증상 통증을 치료하는데 제일 중요한 것은 급성 통증의 조기 관리이며, 이들이 안정화됨으로써 심리적, 행동학적 문제점이 야기되고 이로 인해 사회는 많은 대가를 치러야 한다. 그러므로 초기에 정확한 진단과 이에 적절한 약물치료, 수술적 치료 정신적 지지 및 물리치료 등이 이루어져 하며, 때에 따라서 단독으로 해결되지 않으므로, 환자 개개인에 따른 기본적인 약물처방 지침을 중심으로 적절한 치료가 이루어져야 할 것이다. 신경인성 통증과 같은 만성통증의 경우 임상증상이나 진행되는 양상에 따라 치료를 결정하는 경향이 많아졌으며 증상과 징후에 따른 약물의 선택이 효과적인 것으로 인정되고 있다. 또한 이러한 신경병증성 통증 환자에서 여러 약제에 불능이거나 미비한 경우 약한 마약성 진통제부터 시도해 볼 수 있으며 경구 투여가 어려운 경우 피부에 부착하는 유형을 사용할 수 있다. 최근에는 유전자적인 치료 방법으로의 접근도 많이 시도되고 있으며 최근 인간 게놈 연구가 완성 됨에 따라 맞춤성 약제 투여가 가능하리라 본다.
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