통증의 이해

통증의 이해

전체글글쓴이: cistern » (금) 10 26, 2018 6:35 pm

통증의 이해
윤영설, 신동아

통증은 실재적 또는 잠재적 조직 손상과 관련된 불쾌한 감각 및 정서적 경험으로 정의할 수 있다. 통증은 환자의 질환에 대한 정보는 없을 수도 있는 그냥 증상이다. 생리적 관점에서 통증은 불을 피하는 것과 같은 인체의 기본적 방어기제이지만, 통증이 3개월 이상 지속되거나 원인 없이 발생하는 경우 질환으로 볼 수 있다. 통증은 생존을 위해 꼭 필요하지만, 어떤 경우에는 삶의 질을 심각하게 저하시켜며 심할 경우 사망을 초래하기도 한다.

통증은 침해성 통증(nociceptive pain), 중추성 통증(central pain), 신경병증성 통증(neuropathic pain) 및 심인성 통증(psychogenic pain)으로 분류할 수 있다.(Figure 1) 최근 가소성 통증 (nociplastic pain)이 소개되었지만 정립중으로 이에 대한 논의는 다음으로 미룬다. 침해성 통증은 열감, 냉감, 압력 등의 유해자극이 통각수용기를 자극할 때 발생한다. 침해성 통증은 손상된 조직의 유형에 따라 체성 통증(somatic pain)과 내장성 통증(visceral pain)으로 분류 할 수 있으며, 기전에 따라 분류하면 기계적 통증(mechanical pain)과 화학적 통증(chemical pain)으로 분류 할 수 있다. 기계적 통증은 구조적 불안정이나 신경 압박으로 발생한다. 염증성 물질의 발생으로 통증 전달 회로를 민감하게 만들어 통증이 유발되는 것은 화학적 통증이라고 한다. 신경병성 통증은 유해 자극이 없어도 통증 전달 체계의 장애로 통증이 유발되는 것이다. 중추성 통증은 시상 또는 체성 감각 피질의 기능 이상으로 인해 발생할 수 있다. 마지막으로 심인성 통증은 정신 장애로 인한 통증 상태로 정의할 수 있겠다.

최근까지 통증은 말초 장기의 기능 장애로 기인하며 폐쇄적 시스템을 통해 통증이 말초에서 뇌로 전달된다고 알려져 왔다. 그러나 임상 현장에서는 뚜렷한 구조적 이상이 없이도 통증이 발생하거나 구조적 이상을 치료하지 않았음에도 불구하고 통증이 완화되는 경우를 흔히 접할 수 있다. Melzack의 관문통제설은 비통증성 신경섬유의 자극에 의해 통증이 감소될 수 있음을 제시하였고 이것은 척수자극술의 이론적 근간이 되었다. 이어서 감작(sensitization)의 메커니즘이 밝혀지고 척수와 뇌에서 신경가소성이 확인되었다. 또한 만성 통증 환자의 신경계는 정상에 비해 현저한 변화가 발생함도 밝혀졌다. 이러한 변화들을 통해 말단의 기능장애 없이도 통증은 유발되거나 완화될 수 있음을 가정할 수 있다.

하지만 여전히 통증의 기전은 밝혀질 것들이 더 많으며, 고전적 치료로는 치료가 되지 않는 통증이 여전히 많은 실정이다. 기존 치료가 여러모로 한계는 있지만, 의사는 통증 환자를 치료할 때 근거기반의 치료(evidence-based medicine)로 접근하는 것이 바람직하다. 통증 치료법은 매우 다양하며 일부는 환자에게 오히려 해를 줄 가능성도 있기 때문에 의사는 시술의 비용, 효과, 부작용 등을 종합적으로 고려하여 환자와 함께 최선의 치료법을 선택하는 것이 권장된다. 통증의 치료에서 수술적인 치료는 그 역할은 제한되며 명확한 적응증과 환자의 이성적 동의가 필요하다. 특히 신경압박이나 방사통을 동반하지 않는 축성통증은 수술 예후가 좋지 않을 수 있으므로 수술 결정에는 각별한 주의가 필요하다.

환자는 일반적으로 질병보다는 증상을 가지고 내원한다. 따라서 의사는 이 증상에서 특정 질환을 감별할 수 있어야 한다. 감별진단을 위해서는 병력 청취, 통증 지도, 신경학적 검사, 영상학적 분석 등을 전반적으로 고려하는 것이 필요하다. 통증 환자를 진단할 때는 통증 유발인자와 신체적인 요인 뿐만 아니라 환경적 및 심리적 요인도 함께 고려해야 한다. 통증은 생물학적 기전뿐만 아니라 개인적, 사회적 배경도 이해해야 한다(biopsycosocial model).

통증은 오래 전부터 신경외과 분야 중 하나이며 현재 신경외과 전문의는 통증 치료를 위해 척추의 수술부터 중재술까지 다양한 치료를 수행하고 있다. 통증의 치료분야는 끊임없이 변화하고 발전하는 중이며, 환자는 전인적이며 포괄적인 치료를 요구하고 있는 실정이다. 또한 비수술적 치료 및 미세침습수술의 요구도 증가하고 있다. 따라서 환자 및 사회가 요구하는 통증 치료를 효과적으로 수행하기 위해서는 신경외과 의사들이 전문적 지식을 바탕으로 통증 치료에 적극적으로 나서고 통증에 대한 연구를 촉진해야 할 것이다.
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