신경학적 검진법
From Dr Shin Spine Clinic
Contents |
병력 청취(History taking)
1. 환자와의 면담 후 다음의 질문에 답할 수 있어야 한다.
1) 환자가 신경계의 질환을 가지고 있는가?
2) 병변의 위치는 어디인가?
3) 질환의 병태 생리는 무엇인가?
4) 병력 청취 후 의심되는 감별 진단은 무엇인가?
2. 환자의 주소와 현병력
3. 과거력, 가족력, 사회력
4. 계통적 문진과 신경과적 증상의 문진
정신 기능 검사(Mental status examination)
c.f K-MMSE (Korean version of mini-mental state exam)
- ( )안은 점수임
- 지남력 (시간)(5) : 년(1), 월(1), 일(1), 요일(1), 계절(1)
- 지남력 (장소)(5) : 나라(1), 시. 도(1), 무엇 하는 곳(1), 현재 장소 명(1), 몇 층(1)
- 기억 등록 (3) : 비행기(1), 연필(1), 소나무(1)
- 주의 집중 및 계산 (5) : 100-7(1), -7(1), -7(1), -7(1), -7(1)
- 기억 회상 (3): 비행기(1), 연필(1), 소나무(1)
- 언어 및 시공간 구성 (9): 이름대기(2), 명령 시행(3), 따라 말하기(1), 오각형(1),
읽기(1), 쓰기(1)
뇌신경 검사 (Cranial nerve examination)
1) 후각 신경(Cranial nerve I - olfactory nerve)
- 한쪽 콧구멍을 막고 담배, 커피 등의 냄새나는 물건을 이용
- 일측성 뇌 병변으로는 후각 소실이 오지 않는다.
- 한쪽 olfactory tract의 병변으로 일측성 후각장애가 발생한다.
- 가장 흔한 후각 소실의 원인은 외상이다.
2) 시신경(Cranial nerve II -optic nerve)
(1) 안저(Fundus) - papilledema, optic disk pallor, atrophy, retinal hemorrhage, exudates, spontaneous venous pulsations, hypertensive microvascular change등을 관찰 함
(2) 시야(Visual fields) - 환자의 정면에 서서 검사자의 코를 보면서 검사자의 손가락을 세도록 한다. 각 사분위 별로 시행하여야 한다.
(3) 시력(Visual acuity) -near card를 이용한다.
(4) Color vision
3) 동안, 활차, 외전 신경(Cranial nerve III, IV, VI- oculomotor, trochlear, and abducens nerves)
(1) 안검(Eye lids)
- 안검하수(ptosis)는 동공의 경계를 덮을 정도의 안검의 처짐을 말한다.
- 안검하수(ptosis)는 oculomotor nerve (CN3) injury나 Horner's syndrome(ptosis, miosis, facial anhidrosis, enophthalmos)에서 생긴다.
(2) 동공(Pupils)
- shape, symmetry, reactivity to light, accommodation을 검사한다. - Anisocoria (pupil asymmetry)는 miosis나 mydriasis로 생길 수 있으며, 어느 동공이 이상이 있는 지를 알기 위하여 밝은 곳과 어두운 곳에서의 검진이 필요하기도 하다.
- Afferent pupillary defect(APD, or Marcus Gunn pupil)는 optic nerve의 병변에(e.g., optic neuritis in multiple sclerosis)에 의해 생긴다. swinging flashlight test를 시행하면 어느 쪽의 동공 이상인지 알 수 있다. (3초 간격으로 불빛을 교대로 비추면 비정상 동공의 경우 빛에 대하여 오히려 산동이 발생한다.)
(3) 안구 운동(Extraocular movements)
- 환자에게 손가락 끝을 주시하도록 하고 gaze를 검사한다.
- 안구 운동의 제한과 더불어 fixation의 장애유무, square wave jerk, nystagmus, opsoclonus등이 관찰되는 지의 여부와 smooth pursuit이나 saccadic eye movements의 장애 유무(hypometric saccades, ocular dysmetria)등도 검사하여야 한다.
- saccade는 환자의 fixation을 양손으로 빠르게 바꾸도록 하여 검사한다.
- Optokinetic nystagmus (OKN)는 정상적인 움직이는 시각 자극에 대하여 fixation할 때 나타나는 정상적인 안진이다. striped OKN tape를 이용하여 검사할 수 있다.
- 비대칭적인 OKN의 소실은 frontal이나 parietal lobe의 병변에 의해 생길 수 있다.
4) 삼차 신경(Cranial nerve V- trigeminal nerve)
- 삼차신경의 감각 기능은 light touch, pinprick, temperature에 대하여 이마와 뺨, 턱을 검사하여 알 수 있다.
- 운동 기능은 턱을 꽉 닫은 상태에서 저작근을 촉진하거나, 양방향으로 턱의 운동을 검사하여 알 수 있다. 날개근(pterygoid muscle)이 약해진 경우 입을 약간 벌린 상태에서 동측으로 턱의 편향이 생기며 반대편으로의 턱의 움직임이 약하다.
- 각막 반사(corneal reflex)는 부드러운 솜을 이용하여 각막에 가볍게 자극을(CN5) 주고 orbicularis oculi의 수축을(CN7) 보는 검사이다. 의식 상태가 저하된 환자에서나, 뇌간, 뇌신경의 병변이 의심되는(e.g., an acoustic neuroma) 환자에서 시행한다.
5) 안면 신경(Cranial nerve VII- facial nerve)
- nasolabial fold의 flattening이 있거나 palpebral fissure의 widening이 있는 경우 안면 신경의 이상을 의심할 수 있다.
- 이마의 주름을 올리거나 눈을 꼭 감게 하거나 입을 꽉 다물게 하여 검사 할 수 있다.
- 이마의 경우는 양측에서 innervation을 받으므로 upper motor neuron 병변에 의해서는 반대편의 이마는 마비를 보이지 않는다.
- 미각의 검사는 안면 마비 등의 이상 소견이 있는 경우만 시행한다.
- 혀끝과 측면에 설탕, 소금 등을 이용하여 검사한다. 혀는 내민 상태에서 검사하며 미각의 소실은 chorda tympani 근위부의 안면 신경의 이상을 시사한다.
6) 속귀 신경(Cranial nerve VIII- vestibulocochlear nerve)
- 청각의 소실은 일단 양측 귀 옆에서 손가락을 문질러 소리를 내 봄으로서 알 수 있다.
- 일측의 청력 소실이 있는 경우, sensorineural과 conduction deafness의 감별은 512-Hz tuning fork를 이용한다.
- Weber test 시행 시 tuning fork를 이마 가운데에 대고 양쪽 귀에서 크기가 같은 지 물어 보았을 때 sensorineural hearing loss는 병변 측 소리가 감소하고 conduction deafness는 병변 측 소리가 오히려 증가한다.
- Rinne test는 tuning fork를 mastoid process에 대고 소리가 들리지 않게 되었을 때 귀에 대고 소리가 들리는지 묻는다.
- 정상적으로 이 경우 소리가 들리는데 들리지 않게 되는 경우 conduction deafness를 시사한다.
7) 설인 신경, 미주 신경(Cranial nerve IX, X- glossopharyngeal, vagus nerves)
- 환자에게 '아'소리를 내게 한 뒤 soft palate elevation의 대칭성을 검사한다.
- 구역 반사(gag reflex)는 posterior oropharynx를 건드려 유발시킨다.(CN9 sensory, CN10 motor).
- 연하 곤란(dysphagia)과 흡인 여부를 검사하는 가장 좋은 방법은 약간의 물을 마시게 하는 것이다. 기침을 한다면 흡인되는 것을 의미한다.
8) 부신경(Cranial nerve XI- spinal accessory nerve)
- 저항을 준 상태에서 환자에게 고개를 돌려보도록 한다.(test the SCM).
- 좌측 SCM muscle의 수축은 고개를 우측으로 돌리게 한다.
- 저항이 있는 상태에서 어깨를 으쓱하게 하여 trapezius의 기능을 평가한다.
9) 설하 신경(Cranial nerve XII- hypoglossal nerve)
- 혀를 내민 뒤 좌우로 돌리게 한다. CN12 이상은 혀를 내밀었을 때 병변 쪽으로 혀의 편향이 생기게 하며 반대편으로 혀를 내미는 힘이 약하게 된다.
운동계 검사 (Motor system)
1) 시진(Inspection)
- muscle wasting(atrophy), fasciculation의 여부를 관찰한다.
- 의식이 저하된 환자에게서 한쪽의 움직임이 많이 우세하다면 반대편의 마비를 의심해봐야 한다. .
- 진전(tremor)은 안정 시(rest tremor), 정지 자세 시(postural tremor), 행동시의 진전(action or intentional tremor) 여부를 모두 관찰하여야 한다.
2) 근 긴장도(Tone)
- 환자가 힘을 뺀 상태에서 팔꿈치와 무릎을 움직여 봐서 검사한다.
(1) Hypotonia는 acute paralysis, lower motor neuron disease, ipsilateral cerebellar lesion등에서 관찰된다.
(2) Hypertonia
A. Spasticity는 upper motor neuron병변으로 생긴다. 관절을 피동적으로 움직일 때 tone의 갑작스런 증가를 보이는 것을 말하며 clasp-knife 현상은 spasticity의 한 예로 관절을 움직일 때 처음에는 tone이 증가되어 잘 꺾이지 않다가 이후 갑자기 저항이 감소되는 것을 말한다.
B. Rigidity는 basal ganglia의 병변에서 흔히 관찰되는데 관절의 모든 운동 범위에서 저항이 증가되어 있다. Cogwheel rigidity는 관절의 피동적 운동 시에 톱니바퀴가 돌다가 걸리는 듯한 양상을 보인다.
3) Screening tests for hemiparesis
- 아주 경미한 hemiparesis의 경우 다음의 검사로 선별할 수 있다. .
(1) Pronator drift - 손바닥을 위로하고 팔을 곧게 펴서 눈을 감은 뒤 pronation이나 팔이 쳐지는 것을 관찰한다 .
(2) Rapid finger taps - 엄지와 검지의 반복적인 tap을 검사한다. 세밀하고 빠른 운동 장애는 소뇌 기능 장애에서도 보이나 corticospinal tract 병변에서도 관찰된다.
(3) Arm-rolling test - 주먹을 쥐고 두 팔이 서로 궤도를 그리도록 돌린다. 정상인 팔이 약한 팔을 중심으로 궤도를 그리게 된다.
4) 근력(Power)
- 아주 자세한 각각의 근육의 근력 측정은 근 신경 질환이 의심되는 경우를 제외하고는 불필요하다.
- 선별 검사를 위해서는 어깨, 손목, 엉덩이, 발목의 근력 측정으로 충분하다.
- 장기간의 bed-ridden환자에서 객관적인 하지의 근력의 정확한 측정은 어려우며 가장 믿을만한 하지 근력 평가법은 환자를 걷게 하는 것이다.
- 근력은 다음과 같은 척도로 나뉜다.
0 No muscle contraction detected
1 A barely detectable flicker or trace of contraction
2 Movement occurs only in the plane of gravity
3 Active movement against gravity but not against resistance
4 Active movement against resistance but less than normal strength (may be graded as 4+, 4, or 4-)
5 Normal strength
운동 조화 (Coordination)
- 소뇌의 midline병변은 gait ataxia를, hemispheric 병변은 limb ataxia를 일으킨다.
1) Finger-to-nose test
- 환자의 코와 검사자의 손가락을 교대로 만지게 한다.
2) Rapid alternating movements
- 각 손가락으로 빠르게 엄지손가락을 반복하여 만지게 하거나, 손의 pronation과 supination을 빠르게 반복하도록 한다.
- 소뇌 병변에서 상기 운동은 느리고 어색하게 된다. (dysdiadochokinesis)
3) Heel-to-shin test
- 종아리 앞을 따라서 발뒤꿈치를 위 아래로 미끄러지게 한다.
반사 (Reflexes)
1) 심부 건반사(Deep tendon reflexes)
- hammer로 tendon을 치면 lower motor neuron reflex arc에 의해 근수축이 유발된다. - hyperreflexia는 upper motor neuron병변에 의해 정상적인 descending inhibition이 release되어 생기며, 반면 hyporeflexia는 lower motor neuron병변에 의해 생긴다.
- 심한 hyperreflexia는 발목을 dorsiflexion시켰을 때 수축이 반복되는 clonus를 일으키게 된다.
- Deep tendon reflexes
Reflex Segments
Jaw jerk Trigeminal nerve (CN5)
Biceps reflex C5 and C6
Brachioradialis reflex C5 and C6
Triceps reflex C7 and C8
FInger flexion reflex (Hoffman's reflex) C8 and T1
Knee reflex L2, L3 and L4
Ankle reflex S1
2) 족부 반사(Plantar reflex)
- Babinski's sign - 발바닥 외측에서 뒤에서 앞으로 긁어 정상적으로는 엄지발가락의 metacarpophalangeal joint가 flexion되나 upper motor neuron병변에서 extension을 보이게 된다.
- Chaddock's sign - lateral malleolus 밑을 긁어 같은 반응을 관찰한다.
- Oppenheim's sign - 정강이를 따라 두 손가락으로 민다.
3) 피부 반사(Cutaneous reflexes)
- not routine test
- spinal cord나 cauda equina 병변이 의심되는 경우는 유용하다.
- 고령의 환자나, 비만한 경우 안 나오기도 한다.
- 정상 반응을 보이는 경우 해당하는 spinal cord와 motor and sensory nerves의 정상적인 기능을 의미한다.
(1) 복부 반사(Abdominal reflexes)
- 배꼽을 향하여 긁는다. 배꼽 위와 아래에서(T8-T9 and T11-T12) 시행한다.
- 정상 반응은 배꼽이 자극 방향으로 당겨진다.
(2) 고환올림근 반사(Cremasteric reflex)
- 내측 대퇴부를 긁으면 (L1-L2) 동측의 고환이 당겨진다.(S1)
(3) 구해면체근 반사(Bulbocavenous reflex and anal wink)
- squeezing the head of the penis (S2-S3) or stroking the perianal skin (S3-S4) -> reflex contraction of the external anal sphincter (S3-S4).
4) 전두엽 해체 징후(Frontal release signs)
- primitive reflexes seen with dementia or frontal lobe disease
(1) Snout, suck, and root reflexes
(2) Palmomental reflex
- 손바닥을 가볍게 긁어서 mentalis muscle의 수축이 생길 경우 반대편 frontal lobe병변을 시사한다.
(3) Grasp reflex
- placing two fingers in the palm results in involuntary grasp.
(4) Glabellar reflex
- obligatory blinking occurs each time the glabellar area is tapped
감각계 검사 (Sensory system)
- most difficult and least reliable part of the neurologic examination.
- 대부분의 환자에서 환자가 감각 증상이 없다면 자세한 감각계의 검사는 불필요하다.
- sensory loss typically occurs in patterns
a. Hemisensory loss (cortical lesions)
b. Stocking-glove sensory loss (neuropathy)
c. Dermatomal sensory loss (nerve root lesions)
d. Spinal level and Brown-Sequard's syndrome (spinal cord lesions)
e. Peripheral nerve sensory loss (mononeuropathy)
f. Saddle anesthesia (lesion in cauda equina or conus medullaris)
1) Primary sensory modalities
- 감각은 두 경로로 전달된다. dorsal column은 vibration과 joint position을 전달하고 spinothalamic tract은 pain과 temperature를 전달한다.
- touch는 양쪽 모두로 전달되며 가장 침범될 가능성이 적은 감각이다.
(1) Light touch - test by lightly touching with fingertips or cotton wool
(2) Pinprick - use a clean safety pin.
Hyperalgesia는 과장된 painful sensation을, hyperpathia는 비정상적인 painful sensation을 말한다. (e.g., burning, tingling)
(3) Temperature - test with the handle of a hammer or tuning fork submerged under cold tap water
(4) Vibration - 128-Hz tuning fork to the toes, medial malleolus, patella, fingers, and elbow, and ask when the sensation stops.
고령의 환자에서 발의 vibration sense는 흔히 감소된다.
(5) Joint position (proprioception) - grasp the sides of the digit and ask the patient to identify small (5 to 10 degrees), random, up or down movements
2) Cortical sensory modalities
- primary sensory modalities가 정상이라면, 상기 감각의 이상은 반대측 parietal lobe병변을 시사한다.
- cortical sensory testing - detecting of subtle hemisensory neglect
(1) Double simultaneous stimulation (face-hand test)
- 환자가 눈을 감은 상태에서 동시에 뺨과 반대편 손등을 만진다.
- 이 경우 손등의 감각을 못 느낀다면 반대편 parietal lobe 병변을 시사한다.
(2) Graphasthesia
- 환자가 눈을 감은 상태에서 손에 숫자를 쓴다.
(3) Stereognosis
- 환자가 눈을 감은 상태에서 손에 쥐어진 물건을 맞춘다. (e.g.,key, coin, paperclip,etc)
보행과 자세 (Gait and station)
- gait testing is an excellent screening procedure
- specific components of gait analysis - posture, width of stance, length of stride, arm swing, and balance
a. natural gait
b. tandem gait - 환자가 일직선에 맞추어 발 앞과 뒤를 붙이면서 걷도록 한다.
c. toe walking
d. heel walking
e. sitting to standing - 환자 근위부 근력을 보기 위해 팔을 앞으로 뻗고 의자에서 일어나도록 한다.
f. Romberg's test
- 환자가 눈을 뜨고 발을 모으고 서도록 한다.
- suspect a severe cerebellar or vestibular disturbance.
- 환자가 눈을 감은 상태에서만 쓰러질 때 positive라고 한다 .
- positive test indicates either proprioceptive ( i.e., neuropathy or dorsal column disease) or vestibular dysfunction
g. pull test
- 환자의 뒤에 서서 어깨를 뒤에서 당긴다.
- falling or many backward steps suggests impaired postural reflexes, as occurs with parkinsonism
